肺衰

,临 床 病 例,某男，83岁。既往慢性咳喘病史20余年。本次缘于外感后出现气息喘促，张口抬肩，痰涎壅盛周余，伴有口唇紫绀，烦躁不宁；求诊于某医院内科，病情略有好转，2天前复因饮食不节，出现腹泻，日十余次，喘促加重，动则汗出，倦怠乏力，被家属送入急诊病房。急查血气回报：氧分压40mmHg，二氧化碳分压100mmHg，血白细胞计数升高，中性粒细胞计数升高，X线示：双下肺感染。,肺 衰东直门医院急诊科李 雁,肺 的 功 能,肺主气，司呼吸。肺朝百脉，肺主治。由于肺主一身之气和呼吸之气。呼吸功能失常，必然影响宗气的生成和气的运动，肺主一身之气和呼吸之气的功能也就减弱了，若肺失其所司，气失所主，则清气不能吸入，浊气不能排出， 而发危候。,一、证 名,（一）有关肺衰的某些证候，病因病机，病位病性的探讨首见于内经，广泛见于咳嗽，喘证，喘鸣（哮病），水肿，厥脱等病证的描述中。如素问脏器法时论 “肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出虚则少气不能报息。” 灵枢热病篇 “热病已得汗出而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚则死。”,（二）“肺气衰”的提法，首先见于唐朝。孙思邈备急千金要方，另外，唐王焘外台秘要卷九“肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后因饮食将息伤热，则常嗽不断，积年累岁肺气衰，便成气嗽。此嗽不早疗，遂成肺痿，若此将成，多不救矣。饮气嗽者，由所饮之物，停滞在胸，水气上冲，冲入于肺。肺得此气便成嗽，久而不除，渐成水气，若伴此病，亦难疗之。”书中医参所记，虽直用“肺衰”一词但并非 “肺衰”之证。,（三）肺衰的治法，广泛的见于古代关于咳嗽、喘证、哮病、暴喘、疾饮、水肿、昏迷、厥脱、肺瘘、肺痛、心悸、怔肿、伤寒、温病、时行感冒、血证、肺痨、心痹、虚劳寻病证中。如：清吴谦医宗金鉴.幼科心法“暴喘俗名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵。”,现代医家对肺衰的认识,在二十世纪90年代中后期，由任继学教授主编的第一本中医急诊学教材中提出肺衰这一概念，充分体现了中医学以脏腑辨证为纲的诊疗体系。,二、概 述,（一）定义 在体内外各种强致病因素的影响下，使肺之脏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，烦躁昏谵，百脉不畅引起的急危重症。 主 症 呼吸错乱-喘促难续，深浅不一，息奔 潮涌， 快慢不齐，时停时续。 主病位 肺脏。 兼病位 五脏六腑，脑，尤与心、脑、肾关系密切。 主病性 本虚标实，其中急肺衰，以实为主，实中带虚，慢肺衰以虚为主，虚中夹实，其实者，以气郁，热毒，痰浊，水饮，淤血为多见。其虚者：以脏腑，气血，阴阳的虚衰为要。,三、病因病机,见挂图,四、现代医学： 西医呼吸衰竭与本病高度相关，如出现相同 症状时参考本症治疗。,五、中医诊 断,（一）疾病诊断要点病史 临床表现 可参考的实验室检查,1、病 史感染外邪，或既往有肺胀、哮喘、肺痨等病史。,2、临床表现,气息喘促，张口抬肩，呼吸不相接续，或深浅不一，快慢不齐，间歇停顿，口唇、爪甲青紫，形瘦神疲，胸前后径增宽，状如水桶，胸中窒闷，痰涎粘稠，烦躁，焦虑，或伴有表情淡漠，嗜睡，甚至神昏，抽搐，甚至肢体浮肿，或汗出如油。舌质红或紫暗，苔少或白腻或黄。,3、血气分析,在海平面、静息状态、呼吸空气时PaO26.7KPa (50mm Hg)。根据血气分型 I型呼衰 又称低氧血症性呼吸衰竭或非通气性呼吸衰竭。血气特点为PaO26.7KPa (50mmHg)。,（二）症候诊断要点,实证 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫， 高热，烦躁不安，口渴便秘，甚至神昏谵语，舌红苔黄腻，脉涩。 虚证 喘促短气，语言无力，咳声低微，自汗畏风，面色苍白，舌淡脉细弱。或喘促短气，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，按之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。,六、鉴别诊断,哮病 是一种反复发作性疾病，以气急息促、喉中喘鸣如水鸡声、难以平卧为特征。 短气 以呼吸气短，状若不能接续为特征，呼吸虽急而无痰声，倚不抬肩但卧为快。 喘证 两者没有严格的界限，主要依据主症，肺衰是喘证的严重阶段，多个症状同时出现，治疗不及时将危及生命。,小结,肺衰的概念历史沿革肺衰的疾病诊断要点肺衰的症候诊断要点肺衰的鉴别诊断,某男，83岁。既往慢性咳喘病史20余年。本次缘于外感后出现气息喘促，张口抬肩，痰涎壅盛周余，伴有口唇紫绀，烦躁不宁；求诊于某医院诊治，病情略有好转，2天前复因饮食不节，出现腹泻，日十余次，喘促加重，动则汗出，倦怠乏力，被家属送入急诊病房。急查血气回报：氧分压40mmHg，二氧化碳分压100mmHg，血白细胞计数升高，中性粒细胞计数升高，X线示：双下肺感染。请给出中西医诊断？还需做什么检查补充诊断？,中医诊断 1、 肺衰（虚症） 2、 泄泻,西医诊断1、慢性喘息性支气管炎合并感染 型呼吸衰竭2、 腹泻原因待查,七、中医辨证治疗,中医治疗原则：实者泻之，虚者补之。 损其肺者，益其气。可运用宣肺、畅气、降气的中药，以达到调 整肺之功能的作用。,实证 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫，或高热，烦躁不安，口渴便秘，甚至神昏，谵语，舌质或红或紫暗，苔黄腻，脉涩。 治法：泻肺平喘 处方：葶苈大枣泻肺汤,虚症 喘促短气，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，安之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。 治法：温通心肺 处方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤,八、诊疗权变,肺衰伴昏迷 邪犯脑窍，蒙蔽心神，神明失用，表现 为嗜睡谵语，甚至昏迷，不省人事。与羚羊角、玳瑁、石菖蒲、西瓜霜水煎，送服安宫牛黄丸、紫雪散或瓜霜退热令退热。亦可用醒脑静注射液；湿热蒙蔽清窍者，与鲜荷叶梗、连翘、莲子心、大豆卷、扁豆花水煎，送服玉枢丹；气滞于肺者，送服苏合香丸。肺衰伴痉证 表现为项背强直，口噤不开，甚则角弓反张，手足抽搐。与羚羊角粉，止痉散等，亦可用醒脑静注射液滴注。肺衰伴脱证 表现为面色苍白，四肢厥冷，血压下降，皮肤湿冷，尿少，脉数无力。急宜回阳固脱，与独参汤或参附汤灌服。,肺衰伴心悸 表现为心动悸，气短，胸闷，脉数，或结、代等，用参脉注射液。肺衰伴心衰 表现为心悸，喘促不得卧，口唇、爪甲青紫，甚至烦躁，咳粉红色泡沫痰，大汗淋漓，四肢厥冷，独参汤或参附汤灌服。肺衰伴水肿 真武汤温阳利水 。急用疏凿饮子。,九、预防与调护,高枕位，或半卧位，减轻肺瘀血。高热量，高蛋白，富有维生素的饮食，宜清淡。增强体质肺衰的病人常有腹胀，中药浓煎，少量多次服。严密监测病人的病情变化。,十、急救治疗,原则：改善通气和换气功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留,保持呼道通畅解除支气管痉挛吸氧。建立静脉通道。 24小时监测神志、呼吸、血压、心率。控制感染呼吸兴奋剂的应用气管插管和气管切开呼吸机的应用对症治疗营养支持,保持呼吸道通畅,补液 改善呼吸道半脱水状态，一般静脉补液大于1500ml/天。降低痰粘度 可选鲜竹沥水，沐舒坦15-30mg Bid 入壶。助咳排痰:翻身拍背，及时吸痰。,解除痉挛,茶碱类：轻者口服，舒弗美0.1-0.2，Bid。重者静脉给药静脉给药，近期未使用者首次给负荷量4-6mg/Kg加100ml液体静滴，半小时滴完，继以0.3-1mg/Kgh维持剂量静点。用过者直接给维持量。2受体激动剂：分别口服舒喘灵2.4mg，3-4次/日，博利康尼2.5-5mg,2-3/日，美喘清2550ug,2次/日。及喘康速、舒喘灵气雾剂，每喷1-2掀，3-4次/日或4小时一次，24小时不超过8次。激素：原则是短期，大量。地塞米松10-20mg/天，3-5天减量改口服。必可酮气雾剂吸入。,氧疗 积极纠正缺氧是治疗的中心环节,I型呼衰：氧浓度可提高到50%，氧流量45L/分，当PaO2达到9.31KPa(70mmHg)后逐渐降低吸氧浓度。II型呼衰：低流量（1-2L/分），低浓度（24%-28%）持续给氧。如PaO2仍9.31-10.6 KPa(70mmHg-80mmHg)应考虑机械通气。,对症治疗,纠正电解质紊乱和酸碱失衡 缺氧导致代谢性酸中毒（乳酸血症）其他组织器官并发症,病案举例,1、肺心病病史二十年+感染SARS后上呼吸机治疗后撤机困难，请求中医会诊。 肺失肃降，呼多吸少-纳气归肾 选用己椒苈黄汤加减，山萸肉30g为主药。 服中药当晚病人自主呼吸恢复，一周后顺利撤机。2、305医院一肺癌者，用方后，自行拔掉呼吸机，以后活了3个月。药理：山萸肉兴奋呼吸作用，改善肺功能,十一、现代研究,宣肺化痰药能抑制炎症，减少呼吸道痰液的分泌，降低气道阻力。活血化瘀药能改善肺心脑等器官的微循环。泄热通腑药可促进通便排气，增加肠蠕动，清除有害肠源性毒素。清热解毒药可稳定和保护线粒体呼吸功能，抑制内源性血管活性介质，增强巨噬细胞吞噬功能，因而具有对抗内毒素的功能。益气养阴药能提高机体对缺血缺氧的耐受性，又能提高呼吸肌及心肌功能。,思考题？肺衰的疾病诊断要点？肺衰的辨证治疗？,参考书,杂病源流犀烛 清 沈金鳌内科学教材 王吉耀用药心得十讲 焦树德 传染性非典型肺炎中医防治 孙霈,临证参考,（一）治疗,1、清热解毒救肺法：热毒陷肺型。（适用于急性感染性肺疾患的早中期如：格林巴利急性肺感染感染等）1）清气分热：清温败毒饮合千金苇茎汤加减。 主药：犀角（羚羊角）解肺肝之热 。黄芩、知母、石膏、芦茅根。 加各种叶，薄荷叶、银花叶、清葱叶。 高热：清热安宫丸。 喘甚：广地龙汤与清肺饮交替服。 心衰：加万年青根。2）清营血毒热：解毒清营汤送服梅花点舌丹。 主药：银花叶、（生玳瑁、丹皮-凉血活血）、（冰片、硼砂、蝉酥开肺窍）。大青叶60-100克（凉血解毒），青葱叶（畅气）。 高热：紫血散。 喘甚：广地龙（平喘化中末支气管的痰）、苦参（兴奋呼吸清热）送服消咳喘。 血瘀：毛冬青、桃仁（肺静脉活血药）。,2 、通腑畅气降逆救肺法：腑实气滞型。陷胸承气汤合厚朴杏子汤、五虎丹加一捻金。 主药：厚朴、全瓜蒌、枳实、生大黄、杏仁。畅气平喘。 加莱菔子、金沸草、密粑叶、萝卜汁、苏子、海浮石、降逆平喘。3 、 豁痰化瘀救肺法：痰瘀阻肺型。（适用于慢肺衰）。菖朴郁金汤送服七厘散。 主药：九节石菖蒲、竹沥水、玉枢丹、血竭、红花、苏木（破气） 喘盛：痰咳净。 痰热：瓜蒌、穿山龙、矮地茶、胆星。 瘀重：苏木、莪术、蒲黄、桃仁、五灵脂（治疗肺梗塞化瘀宣肺）。 心衰：枳实、菖蒲、羊角 。,4 、清暑益气救肺法：暑湿闭肺型。 王氏清暑益气汤合新加香薷饮。 主药：香薷、知母、西瓜翠衣、西洋参。 腹泻：藿香正气。 痰喘：地龙。 湿郁气机：木防己、佩兰叶、羌活、生姜汁（化痰调营血）。 5、 揭盖祛饮救肺法：水饮凌心型。桂枝麻黄汤合真武汤为主方，如有热麻黄连翘赤小汤。 主药：麻黄、桂枝、茯苓、生姜皮。 痰饮盛：皂荚丸、云香草、红旱莲、棒棒草、红管药。 心衰：麻黄、枳实、北五加皮。,6、 祛毒利水救肺法：风水毒肺型。 木防己汤或己椒苈黄汤。 主药 ；木防己、椒木、葶苈子、大黄。黄芪 痰饮重 ：椒木瓜蒌汤。 毒盛：麻黄莲翘赤小汤。7 、熄风潜阳救肺法：风阳扰肺型。 羚麻白虎汤。 主药：羚羊角、知母、石膏、鲜荷叶。抽搐、烦燥：琥泊抱龙丸。 神昏、谵语：局方至宝丹。 痰盛：痰咳净、竹沥水。 胸闷、胸痹：苏冰滴丸。 心衰：万年青根。 喘促不安：消咳喘、清肺饮。 8 、开窍醒肺救肺法：肺闷窍闭型。 凉开：羚羊角汤。 温开：苏合香丸和涤痰汤。 主药：凉开羚羊角、石菖蒲、天竹黄。 温开：苏合香、麝香、檀香、冰片。 高热：清热安宫丸、清开灵。神昏：安宫牛黄丸。 痰盛：痰咳净、皂荚丸。窍闭：通关散。,9 、补气敛肺救肺法：气阴两脱型。麦味地黄丸为主方合生脉饮。 主药：白人参、山萸肉、麦门冬、五味子。 气虚：黄芪、党参、白术、甘草。 气虚喘：蛤蚧定喘丸。 阴虚：