半月板移植

半月板移植Meniscus Transplantation,军大三院骨科 王一,Nusurface半月板假体,2008年获得欧盟CE认证，2011年获得以色列上市资格认证术后即刻回家，6周康复计划聚碳酸酯聚氨酯（PCU）高强度超高分子量聚乙烯（UHMWPE）纤维高定向的胶原蛋白纤维网格结构，分散膝关节接触应力,Nusurface半月板假体,Nusurface半月板假体适应人群,患者年龄3075岁6个月前进行内侧半月板切除术患者股骨解剖轴与正常生理力线的误差不超过5KOOS疼痛指数75（100最高，代表无疼痛）拥有2mm的完整半月板内侧缘，以供假体植入,解剖与功能,呈内“C”外“O”，纤维软骨结构72%水份、22%胶原（I型）、0.8%糖胺聚糖（6-硫酸软骨素）分担关节负重，减震作用次于交叉韧带的关节约束和稳定关节功能关节营养，关节软骨的整体保护的作用,半月板手术的发展,在半月板移植出现之前，对于这些患者的治疗包括口服或注射药物治疗、关节镜下关节内清理、下肢力线矫正、或者关节置换。但是，这些方法对于年轻的患者效果不佳。,目前半月板异体移植术的发展已经成熟可靠多项研究显示半月板移植术能够很好的减轻半月板切除术后疼痛的患者的症状以及提高患肢的功能,半月板手术的发展,2002年的统计资料显示，从1991年开始，全世界已经进行超过4000例的异体半月板移植，每年大约有800例左右,对伴有严重关节炎的患者疗效,Harris等人进行了对6篇关于异体半月板移植结合软骨修复研究文献的系统性回顾，最终的整体不合格率为12。其中软骨修复如自体软骨细胞移植（N=73），异体软骨移植（N=20），自体骨软骨移植（N =17），以及微骨折（N=3）Stone等人对119例伴有严重关节炎行异体半月板移植患者进行5年的随访研究显示，有25例（20.1%）的患者效果较差，并有18名患者接受TKA治疗,手术选择,1、半月板修补术2、半月板切除术3、半月板移植,同种异体半月板,人工合成半月板（聚乙烯、硅树脂、碳纤维、达克龙、可吸收聚乳酸/聚乙酸）,组织工程半月板,半月板移植成功率,成功率基于膝关节评分好或极好结果或者个别作者定义的膝关节功能/患者满意度,临床表现及诊断,手术指征,International Cartilage Repair Society cartilage lesion evaluation system（ICRS软骨评估）,禁忌症,最适宜半月板移植者,影响手术效果的潜在的决定因素,患者年龄，性别，BMI指数受损半月板部位（内/外侧？）半月板切除术后时间患肢力线的影响术前已存在的关节软骨损伤,有研究显示有胫骨侧软骨损伤的患者在进行MAT术后可能影响手术效果，并建议术前应谨慎手术以减少术后半月板挤压脱出的风险,半月板移植物的获取,1、异体半月板 1.1、冷冻 1.2、新鲜冷冻 1.3、新鲜 1.4、冻干2、合成材料 胶原蛋白（Collagen Meniscal） 水凝胶（hydrogel） 聚合物支架（ polymer scaffold）,区别1.供体细胞是否被保留在移植的组织（主要新鲜移植）2.是否可以二次消毒，减少疾病传播的风险3.处理方法对于免疫原性的影响4.处理方法是否影响移植物性质,移植物选择？,许多材料曾被试验用于半月板移植，希望能够代替半月板，例如胶原支架结构、肌腱移植物、合成材料等，但是，只有异体半月板移植后能够经得住时间考验，能够发挥正常半月板的一些生物力学功能,1.免疫排斥因素（表达I和II类组织相容性抗原）2.疾病的传播 1990年数据显示冰冻组织传播HIV的风险为1/8，000,000。,异体移植物风险,由于半月板的内在的细胞都是包裹在致密的基质中，不会与免疫细胞接触，因此半月板被认为是“免疫豁免”（immunoprivileged）的组织很多临床和实验研究都显示异体半月板移植后并不会出现全身的或局部的免疫反应（无论是大体的还是镜下的）,半月板的大小选择,选择合适大小的半月板移植物对半月板移植手术非常重要，决定了移植后半月板能否与膝关节结合和术后膝关节的功能,术前半月板测量,目前使用X线平片进行术前测量评估移植物大小是Gold Standard,正位片；测定胫骨平台外侧缘与外侧髁间棘最高点距离以及胫骨平台内侧缘与内侧胫骨髁间棘最高距离,侧位片：长度c线为于胫骨平台后缘的关节面垂直线b与经过胫骨结节平行于b线的a线之间距离,目前对使用MRI对半月板大小的测定有争议,Pollard总结的结果,手术操作,固定方法,1、软组织固定（soft-tissue fixation）2、骨隧道固定（bone tunnel fixation）3、骨块固定 （bone block fixation）,A:开放式软组织固定；B：关节镜下骨隧道固定,骨块固定四种方式,手术,可开放性或者关节镜下进行半月板移植术,开放手术,患 者： XXX，女性，22岁诊 断: “左膝半月板切除术后2年”损伤机制: 主因左膝外侧侧半月板切除 术后一年半股四头肌轻度萎缩，疼痛伴交锁,关节外侧间隙压痛, 于我院接受膝关节镜下微骨折治疗无好转，现复入院治疗 。,力线:正常；股四头肌:萎缩 (右大腿周径32cm,左大腿周径30cm)； 压痛部位：关节外侧间隙；Mcmurrary:(-)；Lachman:(-)MRI:左膝外侧半月板切除术后，ICRS评估2-3级；,半月板残根,移植半月板,Arthroscopy is more popular,半月板植入,C,D,术后康复,争议,不负重的进行关节活动可负重，但关节固定部分固定，伴部分负重,目前康复策略根据患者恢复情况制定与半月板修复术后的康复类似,国外有研究证明：术后6周半月板移植物初步稳定，术后612个月血运重建，移植物基本愈合11.Kelly BT,Potter HG,Deng XH,et al. Meniscal transplantation in the sheep knee: evaluation of chondroprotective effects. Am J Sports Med,2006,34:1464-1477.,术后康复,1、术后2周内，患肢固定，抬高患肢减少肿胀，被动伸膝，行股四头肌等长收缩（直腿抬高）2、术后3-6周，继续加强股四头肌力量练习，进行屈膝练习逐渐至903、术后7周-12周，部分负重，行高位马步4、12周后，加强肌肉力量练习，逐渐恢复至正常活动,何时进行运动？,高强度运动？,Alentorn Geli et al. Clin J Sport Med 2010 -在随访中85.7%的非职业运动员于平均7.6月时参与对抗运动Chalmers et al. Arthroscopy 2013 -77%的专业运动员能够返回赛场 -其中的70%在平均16.5月时间中达到自我期