肿瘤姑息治疗

演讲人：,肿瘤姑息治疗,目录,肿瘤姑息治疗的定义,1,癌性疼痛的处理,2,癌痛心理学评估,3,癌的治疗,4,营养支持治疗,5,一、肿瘤姑息治疗的定义,1.姑息治疗概念,（1）姑息治疗的定义：姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。 （2）姑息治疗医学的基本概念来源：姑息治疗医学的基本概念来源于肿瘤学，经过40余年的发展，姑息治疗已经迅速成为肿瘤综合治疗中的重要内容，不论是国际还是国内，姑息治疗领域的专家同时也是肿瘤治疗专家。姑息治疗应当从确诊为致病性疾病时开始，并满足癌症患者及其家人在疾病进展至终末期期间不断增加的医疗服务需求，姑息治疗还应为患者家属提供沮丧期的服务。 （3）姑息治疗目的：是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。姑息治疗是帮助癌症患者治疗疼痛及躯体、社会、心理等其他不适症状，从而改善面临致命疾病威胁的患者及其家属的生存质量的科学。,（4）姑息治疗的临床意义：目前尽管对于恶性肿瘤的认识和治疗有了很大进步，但其死亡率仍然居高不下，多数癌症患者到了中晚期最终需要进行姑息性治疗。如晚期非小细胞肺癌，未经治疗的期患者中位生存期46个月，1年生存率小于10，第三代化疗药与铂类制剂的联合应用改善了期患者的1年生存率可达33，2年生存率为11，但化疗不能无休止的进行，总疗程以用46周期为宜。近期发表的3期临床试验提示，延长化疗周期并不能改善生存，34周期的化疗与6个周期以上的化疗比较，生存率不相上下，但后者毒副反应明显增加。如果患者病情进展，医生会建议采用二线治疗。当二线治疗无效，医生没有进一步有效的抗癌治疗手段可供选择时，患者及家属会感到绝望并很难接受这一事实。癌症患者及家属都非常努力配合医生进行治疗，当最终仍不得不面对肿瘤的复发和不可治愈这一现实情况时，他们比最初接到恶性肿瘤诊断结果时更脆弱，更易受到伤害。绝大多数医生都知道根治性治疗和姑息性治疗的区别，真正的挑战在于是继续进行抗肿瘤治疗，还是放弃抗肿瘤治疗采用以减轻症,状为主的姑息治疗。在系统性抗肿瘤治疗失败时，医生要帮助患者家属认识到患者的生命将走向尽头，没有任何治疗措施能够对抗肿瘤的肆意生长，采用以减轻疼痛等症状为主的姑息治疗，帮助患者平静走完人生最后的旅途是最人性化的治疗方案。2.姑息治疗包括有哪些病人 姑息治疗是对患者进行人文关怀的重要课题，也是对医生综合能力测评的指标。姑息治疗主要针对三种人群进行： （1）中晚期癌症患者，以合并疼痛为例，在诊断癌症之时约有1/4，在抗癌治疗过程中约有1/2，在晚期癌症中约有3/4合并有疼痛，疼痛是晚期癌症患者最常见也是最恐惧的症状，中重度疼痛患者常伴有其他降低生活质量的症状或严重的心理上的痛苦。 （2）癌症患者的家属，面对忍受着疾病的折磨甚或即将失去生命的亲人，癌症患者家属要忍受经济开销、社会舆论、躯体劳累和心理恐惧等痛苦。,（3）医务人员每天与癌症患者相处，对晚期癌症患者的治疗会让医生产生无能无助感，挽救患者的生命已不可能，晚期患者痛苦的呻吟，腹胀乏力等症状不能有效去除，止痛药的不良反应不会预防和处理也会降低患者的生活质量，时间的紧迫，姑息医学知识的欠缺，都会向医务人员提出严峻的挑战。3.姑息治疗内容 姑息治疗包括：肯定生命的价值并理解死亡的必然性；不以加速或延迟死亡为目标；提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗；在治疗中包含对患者心理上及精神层面的关怀；提供系统支持，帮助患者尽可能积极生活直至死亡；帮助患者家庭能妥善应对患者的疾病和死亡。 姑息治疗是癌症综合治疗中的重要内容，抗癌治疗应与缓解症状为主的姑息治疗同时进行，在抗癌治疗期间，姑息治疗主要提供降低风险的对症支持治疗；当疾病进展，抗癌治疗不再让患者受益时，姑息治疗是患者治疗的主要内容；姑息治疗承认生命是一个过程，死亡是生命的终点，强调重视患者的生命质量，不主张延缓没有生活质量的生存时间；姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及其并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担。,第二节癌性疼痛的处理 疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一，疼痛的定义是“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌性疼痛常为慢性痛。疼痛是癌症患者的常见症状，约1/4新诊断的癌症患者，1/3正在接受治疗的癌症患者和3/4晚期癌症患者合并疼痛，癌症疼痛患者可能生存数月或数年，如果得不到恰当的止痛治疗，患者将长期忍受疼痛的折磨，并极大影响他们的活动、睡眠、心情以及整体生活质量，癌痛动摇着患者的人格完整性，支配着他们的自我意识，引起内心深处持久的极度痛苦。机体本身是客观的，它对疾病的反应与时间和疾病损害密切相关，慢性中重度疼痛会对患者身体造成损失出现病理生理的改变。癌性疼痛患者在精神、社会心理、生活方式上所感受到的痛苦、焦虑往往超过疾病本身所造成的疼痛。肿瘤医生必须很好地了解这种痛苦的性质，了解缓解疼痛的重要性，给患者以减轻疼痛为主的姑息治疗。,1.癌痛治疗基本原则 世界卫生组织（WHO）1982年组织姑息治疗专家、癌性疼痛专家制定了缓解癌性疼痛的全球指南，即著名的三阶梯止痛疗法，尽管20余年过去了，三阶梯的基本原则仍被被广泛接受，并赋予了新的含义。根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物治疗的五项基本原则如下： （1）首先无创途径给药：口服用药具有无创、方便、安全、经济的特点。随着止痛新剂型研究进展及患者不同病情对给药途径的不同需求，还可以采用经直肠、皮肤、舌下含化法给药。 （2）按阶梯用药：按阶梯由弱效镇痛药逐步升级到强效镇痛药物。轻度疼痛：首选三阶梯的第一阶梯非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）；中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可卡因为代表），并可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用非甾体类抗炎药。 （3）按时给药：即应按照药物的时效，不管当时是否疼痛，包括夜间都,都应该定时给与药物，以便维持稳定的具有镇痛效果的血药浓度，达到理想的镇痛效果。 （4）个体化给药：由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，故给药剂量应事先滴定并随时调整或更换。 （5）注意具体细节：应密切观察患者疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。2.非甾体类抗炎镇痛药的药理作用特点及不良反应 （1）药理作用特点：作用机制是通过抑制炎症介质前列腺素生物合成中的环氧化酶，从而阻断花生四烯酸转化为前列腺素合成药物如：PGE2和PGI2具有较强烈的扩血管作用，降低血管通透性，加强缓激肽与组胺引起的水肿；刺激白细胞的趋化性TxA2提高血管张力和血小板聚集能力。NSAIDs通过上述途径实现坑感染、止痛、解热作用。 （2）不良反应：NSAIDs有许多潜在的严重不良反应，在用药初期大多无,明显不良反应，但长期用药，尤其是长期大剂量用药可能出现消化道溃疡及出血，血小板功能障碍，肝肾毒性，对心血管系统的影响，过敏反应，神经毒性等不良反应，绝大多数不良反应与该类药物抑制正常组织前列腺素合成有关。因此当癌痛患者需要长期使用止痛药时，应充分考虑NSAIDs的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量。3.阿片类镇痛药物作用机制，临床给药途径和方法 （1）阿片类药物的镇痛作用机制是多方面的：与外周神经阿片受体结合，阿片类药物又可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行性疼痛抑制作用。 （2）阿片类镇痛药物给药途径和方法：口服、经皮、黏膜、直肠、舌下含化等无创给药是治疗慢性癌痛的首先给药方式。对无创方法给药无效以及手术和手术后镇痛的患者则选择持续或单次静脉给药，持续或单次硬膜外给药，也可持续皮下给药或临时性肌内注射给药。,4.癌症疼痛的辅助用药性,癌症疼痛的辅助用药很重要。癌痛治疗的任何阶段都可以使用辅助用药，如晚期肿瘤侵犯神经纤维过末梢神经纤维造成的剧烈的神经病理性疼痛，强效阿片类药物注射也难抑制，此时抗惊厥药物配合阿片类药常有很好的疗效。 镇痛辅助药包括：非甾体抗炎药、甾体类药物、抗惊厥药、抗焦虑药、抗抑制药、双膦酸脂类等。5.药物是疼痛治疗的主要手段 药物止痛治疗的第一步是选择镇痛药；第二步是选择辅助药物，辅助药物可增强镇痛治疗的作用，并对癌痛所引起的不适应症状产生姑息治疗的作用。 （1）非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物：无耐药性及依赖性，但有剂量极限性。对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物的作用。此类药物的蛋白结合率通常达9095，因此,同时使用两种NSAIDs药。需要注意的是，当NSAIDs药的剂量接近限制用药剂量时，不应该盲目增加NSAIDs的剂量，而应该改用或合用阿片类镇痛药。当一种NSAIDs使用无效时，换另一种NSAIDs可能有效，没有证据表明那种药物止痛效果最好。2007年“成人癌痛NCCN”指出：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法。 （2）阿片类镇痛药：出现中度以上疼痛时应急早使用，可选剂型多，无饱和剂量限制，根据患者疼痛强度、个体需要，选用不同的药物进行个体剂量确定，尽快达到无痛。中度疼痛可以选用弱阿片类药类要增加剂量不能成为强阿片类药。重度疼痛应视为急诊，首先强阿片类药并可同时合并用非甾体类抗炎药。 （3）辅助用药：可用于癌痛三阶梯止痛治疗的任何阶段，另外还可针对特殊疼痛产生独特的效果。辅助用药的作用表现在：增强阿片类止痛药的镇痛作用；减少阿片类药物的毒性反应；改终末期患者的其他症状。,6.如何进行癌痛治疗前后的评估,癌痛治疗前，必须首先做出详尽而全面的评估。有效评估和治疗疼痛需要将患者作为完整的个体，及时了解及理解患者。由于病情进度，患者可突然出现某种疼痛，疼痛程度也可能随时突然加重，故有必要及时评估患者的疼痛。在治疗过程中疼痛会发生变化，还要反复或循环进行疼痛评估。 1）癌性疼痛评估原则 科学评估疼痛：是规范化治疗的关键，癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步，首先要相信患者的主诉，询集全面、详细的疼痛病史，注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素，仔细的体格检查，并要定期、全面、动态评估疼痛程度，相信患者的主诉，由于患者对疼痛感受的描述受自身情绪、信仰、文化社会等多方面因素影响，因此应鼓励患者充分讲述疼痛的感受和相关病史，并鼓励患者积极参与评估。 全面评估疼痛：包括了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、疼痛程度，疼痛对生,活质量的影响，镇痛治疗史，体检及相关检查。用疼痛程度010数字法自我评估疼痛程度，可较准确量化评估患者的疼痛程度。 动态评估疼痛：有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗疗效及不良反应的处理，有利于滴定和调整镇痛药的用药剂量，以获得理想镇痛效果。 （2）癌性疼痛评估方法：治疗前要通过相关检查明确疼痛部位及范围、疼痛性质、疼痛程度、疼痛发作的相关因素、疼痛对生活质量的影响、既往疼痛治疗史。癌痛强度评估有以下几种方法。简易疼痛强度分级法0级：无痛。1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。3级（重度）：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,数字分级法（NRS）口诉：“你有多痛？”评估范围从0（不痛）到10（剧烈疼痛）。书写：在描述你疼痛程度的数字上画圈。 向患者解释每张脸谱都反映一个人的感受，笑脸代表没有任何疼痛，痛苦的面容代表有一些或很严重的疼痛。要求患者从中选择最能够代表形容其疼痛程度的脸谱。脸谱评分量表建议用于37岁的儿童，对存在语言障碍的成人可能有用。7.阿片类镇痛药不良反应与预防 阿片类药的不良反应实际上是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，也可称为剂量依赖性不良反应。对阿片类药物不良反应的过度恐惧是干扰中重度癌痛患者合理使用阿片类药物的主要障碍，相反对阿片类药物不,良反应不预防不处理是疼痛改善时患者生活质量没有相应改善的主要原因。阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药，除便秘反应可能长期持续存在以外，恶心呕吐、嗜睡、头晕等不良反应大多出现于用药初期，对阿片类药不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生，肿瘤科医生在给癌痛患者进行止痛治疗的同时，熟练掌握阿片类药物不良反应的防治知识与疼痛治疗本身同样重要。阿片类药物主要不良反应如下： （1）恶心呕吐：是阿片类药物刺激了中枢化学感受区、前庭核及胃肠道阿片受体，导致中枢性呕吐和胃肠蠕动减慢所致。恶心呕吐的发生有较大个体差异，一般发生与用药初期，症状47日内缓解。既注化疗等治疗恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药物易发生恶心呕吐。患者出现恶心呕吐时，应排除其他原因所致的恶心呕吐。如便秘，脑转移、化、放疗或高钙血症等。 预防：初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。如胃复安10mg，3次/日。对高危呕吐者，预防用药以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松为好。 治疗：根据可能的病因选择药物：轻度选用胃复安，氯西嗪或氟哌啶醇；,重度按时给予上述药，必要时用恩丹西酮、地塞米送等，在治疗恶心呕吐的同时静脉补充水电解质和营养；症状持续1周以上者需减少阿片类用量或换用药物，或改变用药途径。 （2）嗜睡及过度镇静：少数患者在用药最初几天，疼痛得到缓解后可能出现嗜睡，表现为睡眠时间较长，呼之能应，数日后症状自行消失，与疼痛控制后患者的睡眠状况改善有关，一般不需要处理。预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以2550，逐渐增加，尤其是对老年人应谨慎滴定用药剂量。治疗：减少阿片类药物剂量，或改变用药途径。除茶、咖啡等外，必要时可给予兴奋剂如咖啡因100200mg，口服，6小时一次。 （3）瘙痒：是导致患者用药后不适的原因之一，发生率低于1，发生机制尚不清楚。皮肤干燥的老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤瘙痒。对于轻度瘙痒，予以适当皮肤护理即可，,注意皮肤卫生，避免强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，一般不需要用药。严重者，可适当选择局部性用药和全身用药，局部用药主要选择无刺激性止痒药，皮肤干燥者可选用润肤剂。全身用药主要选择H1受体拮抗剂等抗组胺药。 （4）呼吸抑制：是阿片类药物最危险的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其他镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用控缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者。阿片类药物所致的呼吸抑制表现为呼吸次数减少（4Gy的照射；最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型、骨转移出现前的无病间隔期及转移灶的数量无关，主要考虑患者的生存时间。对生存期短的患者（3个月），选择快速治疗方案，如8Gy/次，单次照射。有关骨转移放射止痛的最佳照射剂量、分割方式国内文献报道也有较大分歧，无经典的剂量-时间分割模式。多项前瞻或回顾性随机对照研究结果显示低分割放疗与常规放疗的效果经统计学处理后差异无显著性。谷铣之认为30Gy/2周/10次为最适合。张允清采用5种不同的剂量分割方式进行放射治疗，止痛总有效率达95，且各组之间疗效差异无显著性。国内学者一般认为低分割放疗较常规放疗简单易行、止痛迅速，特别适合对于,预期生存期较短、一般情况较差、疼痛剧烈者，避免了因每日放疗搬动之苦和工作人员摆位的难度。而对于预期生存期较长、体质较好、KPS评分较高、疼痛相对较轻者采用常规分割治疗更符合肿瘤生物学规律，且毒副反应轻，易耐受，远期疗效好。常用的治疗方案：2Gy/次，5/周，总剂量4050Gy;3Gy/次，5次/周，总剂量30Gy;5Gy/次，3次/周，总剂量1525Gy。8.多发骨转移癌可以做放射治疗吗？ 对于多发骨转移病变，可采用大野照射，甚至半身照射，其疗效可优于小野多野的局部照射。半身照射可能出现更多地的并发症，常见的有胃肠道反应、骨髓抑制和放射性肺炎。骨髓抑制为10，放射性肺炎的发生与照射剂量相关。此项治疗可在有条件的医院开展。第五节营养支持治疗 肿瘤患者常存在食欲下降、营养不良、极度消瘦，这种营养不良性消瘦称为恶病质。改善癌症患者恶病质不能仅靠单纯的鼓励进食，而需要营养支持与,抑制分解代谢相结合的方法。众所周知，营养良好患者较营养不良者更能耐受积极的抗肿瘤治疗，适当的营养支持治疗可预防和逆转机体组织的消耗，增加治疗的耐受性和治疗时候，提高患者的生活质量，以达到延长患者生存时间的目的。1.肿瘤恶病质有那些临床表现 癌性恶病质最典型的临床表现是消瘦，有一部分患者是以消瘦来就诊，检查发现患有癌症，大多数患者是到肿瘤治疗某一阶段才出现消瘦，或是肿瘤中晚期的表现。早在20世纪70年代DeWys等就报道过，尽管患者的治疗相同，发病时不伴消瘦的患者较伴有消瘦的患者的存活期明显延长，说明消瘦对患者的治疗不利。一般情况下，消瘦的肿瘤患者无法耐受营养良好患者所能耐受的治疗。除体重下降、消瘦外，还有食欲减退、疲劳、乏力、肌肉消耗、感觉及知觉异常、贫血和水肿等。食欲减退所致的厌食、进食减少是癌性恶病质患者的主要症状，患者表现为不思饮食、进食量减少，而基础能量消耗增多，且极少通过热量摄入增加得以代偿，患者体重进一步下降，形成恶性循环。体重下降超过5表明正在发展为恶病质，体重下降超过15则确认已经进入恶病质,态。肿瘤恶病质患者血浆白蛋白一般低于正常，若合并C反应蛋白或血沉升高，提示机体有炎症反应，会加速恶病质进展。恶病质往往与较低的生活质量和较高的死亡率相关，并对肿瘤治疗产生抵抗。近20肿瘤患者直接死于恶病质。2.肿瘤患者营养支持治疗的方法 癌症患者的食欲下降、消瘦，直接导致患者出现营养不良，给营养不良的癌症患者提供营养支持治疗是很有必要和极有好处的，