赵丽萍弥散性血管内凝血患者的监护

弥散性血管内凝血患者的监护,中南大学湘雅二医院 赵丽萍,学习内容,弥散性血管内凝血（DIC）定义及其特征DIC的病因和发病机制DIC患者的临床表现DIC的治疗要点DIC患者的监护措施,定 义,弥散性血管内凝血（Diffuse Intravascular Coagulation ，DIC）是在致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，引起一个以凝血功能异常为主要特征的病理过程。,特 征,DIC不是独立的疾病在多种致病因子的作用下，机体的凝血与抗凝血之间失去平衡高凝微血栓形成低凝休克、出血、栓塞、溶血等,DIC的特征,复习：抗凝血因素,血管壁完整光滑血流速度吞噬细胞系统生理性抗凝系统（肝素、抗凝血酶等）纤维蛋白溶解系统：通过抑制纤维蛋白单体聚合、抑制凝血酶、抑制血小板粘附聚集等作用抑制凝血过程,病因及发病机制,1.血管内皮损伤 感染：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、肺炎双球菌等细菌及内毒素、病毒、病原体、立克次体、霉菌、钩端螺旋体等； 某些病理过程：缺氧、酸中毒、发热、抗原抗体复合物等因素损伤血管内皮细胞，暴露血管壁胶原，激活凝血过程，同时发生的血小板粘附聚集、释放反应又加速血液凝固过程。,病因及发病机制,2.组织损伤 各种原因引起的组织损伤，包括产科并发症（前置胎盘、胎盘早剥、宫内死胎等）、手术创伤、恶性肿瘤等，损伤组织释放组织因子激活凝血过程。,病因及发病机制,3.血细胞大量破坏 红细胞受损：异型输血、缺氧、酸中毒等释放红细胞素（） 血小板受损：内毒素、免疫复合物等发生粘附聚集释放反应，释放ADP、PF3促进血液凝固过程 白细胞：内毒素使白细胞释放类似物质，激活凝血过程,病因及发病机制,4.其它促凝物质入血 蛇毒、蜂毒的蛋白水解酶有类似作用，又可直接激活凝血酶原，激活凝血过程。 羊水中的胎粪、脱落的上皮细胞以及颗粒物质入血激活凝血过程。 急性胰腺炎释放胰蛋白酶，激活凝血酶原而激活凝血过程 。 补体系统激活后的产物C3a、C5a、C3b等成分也可激活凝血过程。,DIC的病因及发病机制,影响DIC发生发展的因素,1.单核巨噬细胞功能受损 单核巨噬细胞具有清除循环血液中大分子物质的功能，当其功能受损时，大分子物质（大肠杆菌内毒素）激活凝血过程。,影响DIC发生发展的因素,2.肝功能严重障碍 肝脏具有合成凝血、抗凝血成分的功能，当肝功能严重障碍时，凝血与抗凝血系统在数量上出现不平衡 Kuff氏细胞有清除纤维蛋白、解毒功能当肝功能严重障碍时容易发生DIC,影响DIC发生发展的因素,3.妊娠致血液高凝状态 从妊娠第三周起，孕妇血液中多种凝血因子数量增多，例如血小板、纤维蛋白原、增加1倍，、等不同程度增加，同时抗凝血成分抗凝血酶、纤溶酶原活化素等有所减少，因此，一旦凝血过程被激活容易发生DIC。,影响DIC发生发展的因素,4.微循环障碍 在休克病理过程中，微血管内血流减慢、血液浓缩，以及酸中毒损伤内皮细胞而激活凝血过程。,影响DIC发生发展的因素,5.其它因素 不恰当使用皮质激素，抑制单核巨噬细胞吞噬功能 不恰当使用纤溶抑制剂，破坏凝血与抗凝血之间的平衡，容易发生DIC,DIC的诱因,容易发生血液凝固,病因总结,基础疾病 感染性疾病 产科意外及妇科疾病 恶性肿瘤及白血病 外科及手术创伤 内科与儿科疾病诱发或加重因素 单核-巨噬细胞系统功能障碍 休克及酸中毒 血液高凝状态 微循环障碍,DIC的分期,DIC的临床过程分为3期高凝血期低凝血期晚期：继发性纤维蛋白溶解亢进期,DIC分期,1.高凝血期：发生弥散性血管内凝血，全身微血管内形成广泛的血小板-纤维蛋白微血栓，引起栓塞和微循环障碍，并使红细胞受到机械损伤而溶血。,DIC分期,2.低凝血期：凝血过程中，因大量血小板和凝血因子被消耗而发展为消耗性低凝血期，引起出血。,DIC的分期,3.晚期：即继发性纤维蛋白溶解亢进期，发生继发性纤溶亢进，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，导致低纤维蛋白原血症，以使血液中出现异常增多的纤维蛋白降解产物，进一步加重出血。,临床表现,1.出血：发生率84%95% 出血形式多种多样，包括皮肤组织毛细血管针尖样出血点、紫癜、咯血、呕血、便血、血尿等。晚期出血可长期不凝固。 其发生机制是凝血物质消耗，血液凝固性降低；同时纤溶系统激活，FDP形成，从多环节抑制凝血过程。,临床表现,2.栓塞致脏器功能障碍：发生率为40%70% 微血栓形成可以栓塞机体的任一组织或器官，造成器官功能障碍。表现为急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、脑栓塞、肾上腺皮质栓塞、脑垂体栓塞。,临床表现,3.循环功能障碍：发生率为30%80% 表现：低血压或休克，休克也可引起多个脏器的功能衰竭 机制：微循环障碍、血栓形成；冠脉栓塞所致的心功能受损，心输出量减少；激肽、补体系统激活后的产物C3a、C5a引起肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺，从而使毛细血管扩张、通透性增加，液体外渗，有效循环血量减少。,临床表现,4.微血管病性溶血性贫血：发生率为25% 血液在凝固过程中在微血管内形成纤维蛋白网，血液中红细胞在血流的冲击下强行通过纤维蛋白网被切割成各种红细胞碎片，发生贫血。 5.原发病的临床表现,微血管病性溶血性贫血,实验室检查,检测凝血系统和抗凝血系统的平衡状态。反映血小板质与量的改变 ：血小板计数 、血小板激活的分子标志的测定 反映凝血因子消耗的检查：凝血时间 、激活的部分凝血活酶时间（APTT） 、凝血酶原时间（PT） 、纤维蛋白原 反映继发性纤溶亢进的检查：葡萄球菌猬集试验 、FDP免疫测定 、凝血酶时间 测定有无全身性纤溶亢进的检查：优球蛋白溶解时间 、纤溶酶原定量测定,治疗原则,积极终止可逆性疾病，同时有效进行全身支持治疗，如积极抗凝、积极止血、补充血容量，纠正休克、酸中毒、低氧血症及水电解质酸碱失衡。,治疗要点,1.去除诱因，积极治疗原发病 是有效救治DIC患者的前提和基础。包括积极治疗感染性疾病、恶性肿瘤、病理产科及外伤处理、防治休克，及时纠正水、电解质及酸碱失衡等。,治疗要点,2.抗凝治疗 抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。,治疗要点：抗凝治疗,（1）肝素治疗：使用指征 DIC早期（高凝期） 血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显患者； 消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子情况下使用。,治疗要点：抗凝治疗,（1）肝素治疗：下列情况应慎用肝素 手术后或损伤创面未经良好止血者 近期有大咯血的结核病或有大量出血的活动性消化性溃疡 蛇毒所致DIC：蛇毒抗凝不能抵抗肝素 DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进,治疗要点：抗凝治疗,（1）肝素治疗：使用监测 使用肝素过程中最常监护活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值为（40士5）秒，肝素治疗使其延长60%100%为最佳剂量。如用凝血时间（CT）作为肝素使用的血液学监测指标，不宜超过30分钟。肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。,治疗要点：抗凝治疗,（2）其他抗凝及抗血小板药物 复方丹参注射液：可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、安全、无须严密血液学监护等优点。2040ml，加入100200ml葡萄糖溶液中静脉滴注，每日23次，连用35日 低分子右旋糖酐：5001000ml/d，35天。有辅助治疗价值。右旋糖酐40可引起过敏反应，重者可致过敏性休克，使用时应谨慎。,治疗要点：抗凝治疗,（2）其他抗凝及抗血小板药物 噻氯匹定：为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有着重要作用，故可用于急性及慢性DIC的治疗。用法为250mg，口服，每日2次，连续57天。,治疗要点,3.补充血小板及凝血因子 适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制者。,治疗要点：补充血小板及凝血因子,（1）新鲜全血：每次8001500ml(2030ml/kg)，每毫升加入510IU肝素。（2）新鲜冷冻血浆：1015ml/kg/次，需肝素化。（3）血小板悬液：血小板计数低于20109/L，疑有颅内出血或其他危及生命之出血者，需输入血小板悬液，使血小板计数20109/L。,治疗要点：补充血小板及凝血因子,（4）纤维蛋白原：首次剂量2.04.0g，静脉滴注。24小时内给予8.012.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。由于纤维蛋白原半衰期较长，一般每3天用药一次。,治疗要点,4.使用纤溶抑制药物 宜与抗凝剂同时应用。适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据或DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要原因的患者。 氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶等,治疗要点,5.溶栓治疗 主要用于DIC后期、脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者。可试用尿激酶或t-PA（人组织型纤溶酶原激活剂）。,治疗要点,6.其他治疗 （1）糖皮质激素：不作常规应用，但下列情况可予以考虑：基础疾病需糖皮质激素治疗者；感染-中毒休克并DIC，已经有效抗感染治疗者；并发肾上腺皮质功能不全者。 （2）山莨菪碱：有助于改善微循环及纠正休克，DIC早、中期可应用，每次1020mg，静脉滴注，每日23次。,常见护理问题,1.有出血的危险2.组织灌注异常3.气体交换受损4.潜在并发症：休克、微血管栓塞、呼吸衰竭等,DIC患者监测,1.出血监测 观察出血部位、范围及严重程度。多个部位的持续性渗血和出血，尤其是手术伤口部位、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是DIC的特征性表现。出血多，病情重；出血减少，病情得到控制。,DIC患者监测,2.实验室检查指标监测 检查结果能为DIC诊断及治疗效果判定提供依据。监测凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）。 及时准确采集标本，严密观察检查结果。,DIC患者监测,3.用药监测 熟悉救治DIC的各种常用药物的名称、剂量、使用方法和时间、主要不良反应及其预防和处理措施等等。,DIC患者监测,4.生命体征和休克的监测 观察生命体征、神智、尿量 观察皮肤颜色及温湿度 皮肤黏膜不会和器官栓塞的症状及体征 原发病的临床表现,DIC患者护理,1.维持静脉通道通畅 迅速建立一条以上静脉通道，以保证抢救药物的应用和液体的补充，注意维持静脉通路的通畅。,DIC患者护理,2.注意休息 卧床休息，根据病情采取何时的体位。如患者呼吸困难严重时，应给予半坐卧位；休克时取中凹卧位。,DIC患者护理,3.保暖 注意为患者保暖，观察末梢循环情况，加盖毛毯及使用热水袋；使用热水袋时预防烫伤。,DIC患者护理,4.皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，预防压疮。5.排便护理 协助患者排便，必要时留置尿管；记录24小时出入水量。,DIC患者护理,6.饮食护理 遵医嘱协助