神经系统影像诊断.1

神经系统影像学 颅脑CT、MRI诊断要点,福建医科大学附属第一医院CT/MRI室 吴遵富,讲课内容：,颅脑基本解剖脑血管病颅内感染性疾病脑肿瘤脊髓肿瘤脊髓损伤,颅脑包括大脑、间脑、脑干和小脑四部分。大脑半球由皮质、髓质、基底节（中央灰质核团）组成。大脑半球表面由很多沟、回、裂将大脑分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶。间脑是丘脑、丘脑后部、上部、下部、底部组成。脑干包括中脑、桥脑、延髓三部分。脑室系统包括两个侧脑室、第三脑室、大脑导水管和第四脑室。,主要观察基底节区。基底节是大脑半球的中央灰质核团，包括尾状核、豆状核、杏仁核和屏状核；豆状核内侧部分称苍白球，外侧部分称壳核；内外囊。,基底节区冠状位解剖图,观察胼胝体（膝、体、压部）；脑干（中脑、脑桥、延髓）；垂体、视交叉；分清额叶、顶叶、枕叶、小脑半球；,颅脑图像需观察如下内容：1、脑灰质、脑白质及脑回 ； 2、脑沟、脑池；3、脑室大小、形态，位置与移位情况；4、中线结构是否移位；5、颅骨骨质情况。,MRI图像上的灰度代表MRI信号强度，反映的是组织间以及组织与病变间弛豫时间长短的差别。组织信号越强，图像上越亮；信号越弱，图像上越暗。长T1值呈低信号，例如脑脊液、水短T1值呈高信号，例如脂肪组织、出血长T2值呈高信号，例如脑脊液、水短T2值呈低信号，例如骨皮质、钙化,MRI基本原理,脑血管系统,脑血管系统包括动脉、静脉和静脉窦三部分。动脉系统由左、右颈内动脉，左、右颈外动脉、左、右椎动脉及其分支组成。静脉系统多不与动脉伴行，分为浅静脉和深静脉两部分。静脉窦系硬脑膜在颅内部分区域形成的腔隙，内有静脉流通。,脑底动脉环系两侧大脑前动脉、颈内动脉与大脑后动脉借前后交通动脉相互连接成环状，位于鞍上池内，又称Willis环,脑动脉CTA图,DSA,CT血管造影（CTA）,头颅CTA（血管造影）是诊断脑动脉硬化及狭窄、颅内动脉瘤和脑血管畸形的主要方法。,磁共振血管造影（MRA）,基于流空现象，不使用对比剂，即可使血管和血管病变成像。,脑梗塞,由脑血管闭塞引起的所供血脑组织缺血、水肿、坏死称为脑梗塞。脑梗塞多由脑血栓形成及脑栓塞引起。蛛网膜下腔出血后导致的血管痉挛亦可引起。脑梗塞发病后24-48小时坏死组织开始吸收，吸收及修复过程由边缘向中心区进行，最终形成由胶质瘢痕形成的囊腔（软化灶）。,左侧颈内动脉闭塞,脑梗死CT影像表现：,缺血性脑梗死：表现为闭塞血管供应区内低密度病变，增强扫描可出现脑回状强化。需与脑肿瘤鉴别。脑梗塞部位与所闭塞血管的供血区一致，皮髓质多同时受累。出血性脑梗死：表现为大片状低密度区内出现斑点状或斑片状高密度灶。多发腔隙性脑梗死：表现为基底节区、丘脑及脑干等部位斑点状低密度灶，直径一般小于1cm。需与脑血管腔隙、脑软化相鉴别。,大面积脑梗塞,脑梗死在24h内，CT检查可不被发现，仅显示模糊的低密度区，（1）部分病例可于早期显示动脉致密征（大脑中动脉或颈内动脉等较大动脉某一段，由于栓塞或血栓形成而密度增高）（2）大脑中动脉闭塞的早期可出现岛带征（脑岛、最外囊和屏状核灰白质界面丧失）,缺血性脑梗死,出血性脑梗死,腔隙性脑梗塞,脑梗死MRI影像表现：,缺血性脑梗死：表现为片状长T1长T2信号（T1WI低信号,T2WI高信号），可伴有不同程度占位效应。出血性脑梗死：表现为病变区内合并短T1信号（ T1WI高信号）。腔隙性脑梗死：表现为小斑点样长T1长T2信号。增强扫描：早期可见病变区内动脉强化影像，亚急性期出现“脑回样”强化，陈旧性梗死一般无强化。,缺血半暗带,应用弥散成像（DWI）和灌注成像（PWI）对急性脑梗死的早期诊断具有较高价值，在一定程度上可判断缺血半暗带。缺血半暗带：急性脑缺血后局部血流量低于正常，但仍存活的脑组织，常位于梗死灶周边的区域，该区域脑组织经过临床早期的积极治疗仍可能挽救。,脑出血,脑出血是指脑实质内的出血，血液聚集形成血肿。病因分为外伤性和自发性，后者多为高血压、动脉硬化、血管畸形、动脉瘤、血管炎、血液病所致。肿瘤内也可有出血。脑出血多见于大脑半球（以基底节、丘脑多见），其次是脑干和小脑半球。血肿可破入脑室、蛛网膜下腔。,外囊出血,苍白球钙化,脑出血CT影像表现,根据病程可分为急性期、吸收期及囊变期：急性期：表现为边界清楚、密度均匀的团块状高密度灶，CT值6090HU,血肿周围有低密度水肿带围绕，并产生占位效应。吸收期：表现为血肿边缘密度减低，变模糊，高密度血肿呈向心性缩小，而周围低密度带增宽。增强扫描可见病灶边缘出现环形强化。囊变期：脑脊液密度及软化灶。,A外伤后即刻。B16天。C32天。DE73天。F术后。,脑挫裂伤,脑挫伤：外伤引起的脑皮质或更深层散发的小面积出血、脑水肿和脑肿胀。脑裂伤：脑与软脑膜血管的断裂。在CT平扫上表现为高密度（出血）和低密度（非出血性或部分出血伴坏死和脑水肿）影，有占位效应，常伴骨折。发生部位常为着力点及其附近或对冲部位脑组织，CT典型表现为相应部位低密度水肿区内出现多发、散在斑点状高密度出血灶。,双额叶脑挫裂伤（CT图）,左侧脑干脑挫裂伤,硬膜外血肿,硬膜外血肿：血液积存于颅骨内板与硬膜之间的潜在腔隙。脑膜中动脉破裂是常见的出血来源。CT典型表现：颅骨内板与硬膜之间双凸透镜形高密度影，边缘整齐、锐利，一般不越过颅缝，但可越过中线到对侧。,硬膜外血肿，左侧颅骨内板下方梭形高密度影，内缘光滑整齐，可见占位效应，侧脑室受压、移位。,左顶部急性硬膜外血肿,硬膜下血肿,硬膜下血肿：血肿位于硬膜与蛛网膜之间。特点：血肿范围不易局限，多较广泛，可越过颅缝，覆盖整个大脑半球表面，扩展至半球间裂沿大脑镰分布，但不能超越中线至对侧。急性：硬膜与蛛网膜之间新月形或镰刀状高密度影，厚度较薄。（少数也可为混杂密度，为脑脊液进入所致）亚急性：混合密度或等密度（上部为低密度区，下部为高或等密度）。慢性：低密度区（也可为高、等、混杂密度，与血肿较大、吸收缓慢或再出血有关）,急性硬膜下血肿：左侧颅内板下方弧形高密度影，下方脑组织受压脑池脑沟消失、左侧侧脑室变窄、中线结构右偏。,双额部硬膜下血肿MR图,硬膜下积液：左大脑半球表面低密度区，一直扩展到半球间裂，但不能越过中线至对侧。脑组织受压内移。,脑室内出血,蛛网膜下腔出血,脑沟、脑裂、脑池密度增高；纵裂池以形成羽毛状高密度影为特征，常无占位效应。可为弥漫或局限性，范围与出血量有关。,蛛网膜下腔出血CT图,纵裂池内蛛网膜下腔少量出血,蛛网膜下腔出血MR图,大脑镰钙化,血肿的MRI信号变化,急性期（4周）：为含铁血黄素，呈长T1、长T2信号。,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤是指颅内动脉的局灶性异常扩张。最易造成蛛网膜下腔出血。根据病因分为先天性、创伤性、肿瘤性动脉瘤和夹层动脉瘤、真菌性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤。,动脉瘤常引起蛛网膜下腔出血,颅内动脉瘤常采取夹闭手术,脑血管畸形,包括动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、静脉血管瘤。AVM多发生于皮质下区，供血动脉常扩张、迂曲，并有多支粗大的引流静脉与静脉窦和深静脉相连，畸形血管纠缠成团。,脑动静脉畸形的血管构筑分析,颅内感染性疾病1.脑脓肿,脑脓肿的CT表现依脓肿发展阶段而异：急性化脓性脑炎阶段：边界模糊的低密度区，有占位征象，多不强化。脑脓肿形成期：低密度区周边等密度的环形脓肿壁影,脓肿壁外侧又为低密度脑水肿区，即中心坏死,周围有水肿。增强扫描：脓肿壁典型者呈完整、薄壁、厚度均一的明显环形强化。,脑脓肿的典型MRI表现：,平扫：T1WI脓肿壁呈等T1信号， T2WI脓肿壁呈等T2信号， 脓肿腔内容物及周围水肿均呈长T1长T2信号。增强扫描：脓肿壁显著强化。病灶有不同程度的占位效应。,2.脑囊虫病（囊尾蚴病）按病期分为：活动期、退变死亡期、非活动期活动期：多发小圆形水样低密度影，直径约0.5cm1cm，边界清楚，偶见头节呈致密点状影，周围无水肿，增强无强化；退变死亡期：多发、斑状、边界模糊的低密度区，即水肿区，多无强化或表现为环形强化； 非活动期：囊虫死亡，发生钙化。,脑肿瘤,脑膜瘤胶质瘤垂体瘤脑转移瘤,1.脑膜瘤,脑膜瘤是脑外肿瘤，有脑外肿瘤的特点：脑白质塌陷征、肿瘤与颅骨内板或硬膜广基相连（“广基征”）、颅骨骨质的改变（增生为主，少有骨质破坏）。CT表现平扫为均一略高密度肿块，呈圆形或分叶状，边界清楚光滑，可有钙化。MRI表现大多数呈等T1、等T2信号。增强扫描后瘤体呈明显均一强化，可有邻近脑膜增厚强化“脑膜尾征”。,脑膜瘤病例一,脑膜瘤病例二,胶质瘤,颅内胶质瘤以星形胶质细胞瘤常见。星形细胞瘤是指以星形胶质细胞所形成的肿瘤。星形胶质细胞瘤根据肿瘤内异型细胞所占比例分四级： I级少于25%、为良性； II级25%-50% 过渡性； III级50%-75% 为恶性； IV级多于75% 为恶性。,2.胶质瘤,2.胶质瘤,星形胶质细胞瘤,密度 边界 钙化 瘤周水肿 占位效应 强化I 级 均匀 清楚 常见 无或轻微 轻微 无或轻微II级 良恶性过渡期，部分类似于I级，部分同III、IV级类似III、IV级 不均匀 不清楚 少见 明显 明显 不均匀、环状、不 可出血 不规则 规则强化,星形胶质细胞瘤鉴别诊断,1.脑梗塞 梗塞灶形态常与脑血管分布相关，复查时病灶密度进一步减低，占位效应减少或消失。2.脑脓肿 可出现明显环状强化，但有感染及发热病史，抗感染治疗有效。转移瘤 病灶小，脑水肿却很明显，有原发灶。脑膜瘤 脑膜瘤属脑外肿瘤，有其脑外占位征象及特有的颅骨改变，且强化较明显。,3.垂体瘤,影像学上将直径10mm的垂体瘤称为垂体大腺瘤，直径10mm的称为垂体微腺瘤。,垂体瘤,垂体瘤,4.脑转移瘤 脑转移瘤以肺癌最多见，其次为乳腺癌、胃肠道癌肿、肾癌、甲状腺癌等。转移部位幕上多于幕下，好发于大脑中动脉供血区皮髓质交界处。常为多发病灶，水肿多较明显。CT：平扫表现为多发、圆形影，边界清楚，周围有广泛水肿，增强多为明显均匀或环形强化。MRI特点：T1WI等T1或略低信号，T2WI多为等T2或稍高信号。小病灶信号多均匀，大病灶信号多不均匀，瘤体内囊变坏死区呈明显长T1、长T2信号。周围水肿明显，与病灶不成比例（小肿瘤大水肿） 。强化明显，强化形式多样。,右侧听神经瘤,三叉神经瘤,(略),椎管内肿瘤,髓内肿瘤-星形细胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜内肿瘤-神经源性肿瘤、脊膜瘤。硬膜外肿瘤-转移瘤、恶性淋巴瘤。影像学：首选MRI检查。,髓外硬膜下病变的定位征象,病变节段蛛网膜下腔变窄或消失。病变上下方蛛网膜下腔增宽。脊髓受压变细或移位。,髓内肿瘤脊髓增粗，蛛网膜下腔对称性变窄,髓外硬膜内肿瘤患侧蛛网膜下腔增宽，对侧变窄，脊髓受压向对侧移位,硬膜外肿瘤硬膜囊受压变形，蛛网膜下腔变窄，脊髓受压移位,转移瘤,室管膜瘤,部位：脊髓圆锥部、马尾及终丝、颈髓形态：长圆形，球形，分叶状信号：T2WI等低信号，T2WI高信号。增强：实性部分明显强化种植转移和脊髓空洞形成是其较特征改变出血较星形细胞瘤多见。,男，42岁，椎管肿瘤术后，双侧肢体麻木半年,2009-12-29,星形细胞瘤,星形细胞瘤约占所有髓内肿瘤的40%。多见于儿童好发于颈、胸段肿瘤上下端可继发脊髓空洞MRI：在T1WI上肿瘤信号低于脊髓；在T2WI上肿瘤信号明显增高。坏死和囊变表现为更长T1和长T2信号，出血在T1WI上表现为高信号。GD-DTPA增强扫描见肿瘤实质部分明显强化，GD-DTPA 增强扫描能确定肿瘤术后是否有残存或复发，并能发现小肿瘤。,星形细胞瘤,神经鞘瘤,神经鞘瘤：占椎管内肿瘤的29%。起源于神经鞘膜的施万氏细胞。肿瘤从硬膜囊向神经孔方向生长，使相应神经孔扩大。延及硬膜内外的肿瘤呈典型的哑铃状。CT：平扫肿瘤呈圆形实质性肿块，增强扫描呈中等均一强化。肿瘤易向椎间孔方向生长，致神经孔扩大。当肿瘤穿过硬膜囊神经根 向硬膜外生长时，可呈哑铃状外观。,神经鞘瘤,MRI：在T1W1上肿瘤呈略高于或等于脊髓的信号，边缘光滑，常较局限，当肿瘤较大时常同时累及数个神经根。在T2W1上肿瘤呈高信号。GD-DTPA增强扫描，肿瘤明显均一或不均一强化，肿瘤的边界更加清楚锐利，与肿瘤分界清楚。,颈椎管内神经鞘瘤,脊髓外伤,这是一种非常严重的损伤。按轻重程度将其分为：脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。,脊髓震荡：CT多无阳性发现。MR亦多无阳性发现。脊髓挫裂伤：CT脊髓外形膨大，边缘模糊，髓内密度不均，出血呈高密度。MR见脊髓外形改变，T1可无信号改变，T2呈不均匀性高信号。脊髓压迫或横断：CT横断显示不佳，需三维重建。脊髓横断是最严重的脊髓损伤，MR可清楚地观察到脊髓横断的部位、形态以及脊柱的损