机械通气概述

机械通气的概述,2,机 械 通 气,概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机的连接方法常用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机,3,概 念,机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。,4,发 展 历 史,1928年 iron lung 1934年 Frenkner研制出第一台气动限压呼吸机“Spiropulsator”1948年 美国Bennett发明间歇正压呼吸机TV-2P1951年 瑞典Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机Engstrom100取代了当时的“铁肺”1964年 Emerson第一台电动控制呼吸机80年代以来 新一代多功能电脑型呼吸机我国起步晚，1958年在上海制成钟罩式正负压呼吸机。1971年制成电动时间切换定容呼吸机。,1928年 iron lung,美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致身体无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，在这个“铁肺”里生活了57年，日前奥德尔顿度过了她的60大寿。,Simense900c,Bennet8400,无创呼吸机,9,机 械 通 气,概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机的连接方法常用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机,10,基 本 原 理,吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气。,自主呼吸过程,机械通气与自主呼吸比较(一),机械通气与自主呼吸比较(二),自主呼吸 机械通气吸气信号来源 呼吸中枢 呼吸中枢或呼吸机吸气动力 吸气肌收缩产生的负压 呼吸机提供的正压吸气期肺泡内压 低于大气压 高于大气压潮气量 主要由患者吸气力量决定 主要由设置潮气量支持压力决定切换方式 患者控制 呼吸机或患者控制呼气动力 胸廓与肺的弹性回缩 胸廓与肺的弹性回缩 呼气末肺泡内压 等于大气压 等于或高于大气压,15,机械通气的病理生理目的,支持肺泡通气减少呼吸功纠正通气/血流比例失调维持或增加肺容积,16,支持肺泡通气,对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量。,17,减少呼吸功,通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供。,18,纠正通气/血流比例失调,正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量。,19,维持或增加肺容积,机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等。,机械通气的临床目标,纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张保证镇静和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌的氧耗维持胸壁的稳定性,21,机 械 通 气,概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机的连接方法常用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机,22,适 应 症,治疗性机械通气心肺复苏后期治疗。通气功能不全或衰竭。换气功能衰竭，如ARDS、肺水肿、肺不 张、 肺栓塞、肺炎等。呼吸机械功能失调或丧失。 非特异性衰弱，不能代偿呼吸做功的增加。,23,适 应 症,预防性机械通气血流动力学不稳定。术后恢复期病人，过度肥胖、慢性阻塞性肺疾患行胸腹部手术、严重代谢紊乱等。吸入性肺损伤。恶病质、严重衰弱病人。,24,禁 忌 症,机械通气无绝对的禁忌症一些特殊疾病应首先作必要的处理 张力性气胸或气胸 胸腔闭式引流 上呼吸道梗阻 机械通气前尽可能清除肺大泡 限制气道平台压、密切监测 严重的心功能不全 血流动力学监测，维持合适的心脏前负荷,25,应 用 指 征,FIO240%,PaO260mmHg，pH35bpm潮气量0.6,26,机 械 通 气,概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机的连接方法常用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机,27,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管,28,面罩鼻罩连接,适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，呼吸道自洁能力完整，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩（鼻罩）连接。,鼻罩及其连接,面罩及其连接,31,鼻面罩的并发症,气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等。皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度。胃肠胀气 必要时插胃管减压。注意由于恶心呕吐引起窒息。,32,呼吸机的连接方法,人工气道将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。适应证上呼吸道梗阻气道保护性机制受损清除气道分泌物提供机械通气的通道,33,气管插管,有经口腔或鼻腔二种经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长。经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径偏小，不利于吸痰。,34,人工气道:气管插管,35,气管切开,需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开。优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停。,气 管 插 管及气管切开置 管,37,人工气道梗阻的处理,常见原因导管扭曲气囊疝出堵塞导管远端开口痰栓或异物阻塞管道气管壁塌陷管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。 处理方法调整人工气道位置抽出气囊气体试验性插入吸痰管并吸痰。若气道梗阻不缓解，应立即拔除气管插管或气管切开所置套管，重新建立人工气道。,39,机 械 通 气,概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机的连接方法常用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机并发症,40,呼 吸 机 原 理,呼吸机的类型类型与呼吸机吸呼切换方式有关，大致可分成压力切换、容量切换、时间切换与流速切换方式。工作原理触发方式 压力、流量、时间控制方式 容量、压力切换方式 时间、流量、压力,41,呼吸机的分类,按照压力方式及作用体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机直接作用于气道的正压呼吸机：按照动力来源气动呼吸机电动呼吸机电控、气动呼吸机。 按照吸气向呼气的切换方式 压力切换型；容积切换型；时间切换型；流速切换型；联合切换型。,42,呼吸机的分类,按通气频率的高低 常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机多为此种类型高频喷射呼吸机：可控制频率在120Hz高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上。按应用对象 成人呼吸机小儿呼吸机成人小儿兼用呼吸机。按驱动气体回路直接驱动呼吸机（单回路）间接驱动呼吸机（双回路）。,急救呼吸器与多功能呼吸器,呼吸机模式介绍,通气模式：是呼吸机完成机械通气的方式，每个模式包括固定参数。,46,常 用 通 气 模 式,辅助/控制通气（A/C）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气(SIMV)呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气 (CPAP)压力支持通气（PSV）压力控制通气（PCV）,47,新型通气模式,分钟指令性通气(mandatory minute ventilation, MMV)压力调节容量控制通气(pressure regulated volume control ventilation, PRVCV)压力限定通气(pressure limit ventilation, PLV)气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure, BiPAP or Bi-level)成比例通气(Proportional assist ventilation ),辅助/控制通气（A/C）,控制通气(C)呼吸机完全代替患者的自主呼吸即患者的RR、VT、I:E比和吸气流速完全由呼吸机控制辅助通气(A)在患者吸气用力时提供通气辅助患者开始自主吸气触发呼吸机时，按照预设的潮气量或吸气压力给患者送气两者的送气条件是相同的，两者的区别在于是否由患者触发。,49,呼吸机预先设定呼吸频率,自主呼吸频率超过它(有自主呼吸触发时)为辅助通气,低于它则为控制通气。预设呼吸频率“安全阀”作用。临床麻醉和术后呼吸支持最常用的通气方式。特点：有利于人机配合,降低呼吸功,可以保证基本的通气安全。,辅助/控制通气,51,间歇指令通气（IMV）,呼吸机按IMV设定的参数间断送气，每两次机械通气之间容许自主呼吸,由病人自主触发产生可变的潮气量和吸气时间等，有较多的呼吸肌参与通气。适用于自主呼吸较弱的病人,对血流动力学影响较小。,间歇指令通气,同步间歇指令通气(SIMV),间歇指令通气基础上的改进，保证人机同步，又不影响患者的自主呼吸 在每个呼吸周期内,存在一个等待触发期(称触发窗)在触发窗内有效触发，则呼吸机同步输送一次指令通气在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气在触发窗外，患者可进行自主呼吸还允许对触发窗外的自主呼吸进行一定水平的压力支持(SIMV+PSV),54,同步间歇指令通气(SIMV),即与病人呼吸同步化的IMV特点 同步窗口准备撤机 随病情变化，使自主呼 吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5 次/min以下，稳定46小时后可脱 机。,SIMV触发窗=60/RR,SIMV压力与流速波形,56,呼气末正压通气（PEEP）,机械通气时，呼气期维持较低的气道正压,使呼气末肺泡压大于零。目的 使萎陷的肺泡复张，提高氧分压。作用 治疗急性肺损伤及肺水肿，如ARDS。,呼气末正压通气,58,持续气道正压通气 (CPAP）,在整个呼吸周期均提供恒定的正压气流，使气道保持正压。但呼吸过程由自主呼吸完成。适用于自主呼吸较强的病人。作用与PEEP相似。,CPAP,Time (sec),Flow(L/m),Pressure(cm H2O),Volume(mL),压力支持通气（PSV）,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。,61,压力支持通气（PSV）,在病人自主呼吸的基础上，每次吸气得到呼吸机设定的压力辅助支持。呼吸频率由病人自主呼吸决定,无自主呼吸者不能使用.锻炼病人的呼吸肌,准备撤离呼吸机。PSV开始以1012cmH2O为宜。,PSV的压力与流速波形,减速气流，流速切换,63,SIMV + PSV,常用的通气模式也用于撤机过程SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持。,SIMVPSV压力与流速波形,指令通气送气方式为VCV,Set PC level,Time (sec),SIMV + PS + PEEP (指令通气的送气方式为PCV),Set PS level,PEEP level,双水平正压通气（BIPAP）,由CPAP发展而来，建立在两个不同CPAP水平上的通气模式呼吸机按照预设的高、低压水平及高、低压时间送气高压时气流进入患者肺内相当于吸气低压时气体从患者肺内流出相当于呼气 允许患者在高、低压两个压力水平上自主呼吸 还可以在低压水平上设置压力支持,67,双水平正压通气（BIPAP）,新型通气模式病人可在高低两个压力水平上自主呼吸。适用于轻中度肺部疾病的患者。可用于无创通气，避免人机对抗。,BiPAP压力波形与特征,69,机 械 通 气,概念基本原理适应症及禁忌症呼吸机的连接方法常用通气模式参数设置及监护撤离呼吸机,70,呼吸机参数设置,吸入氧浓度(