低钾血症的诊治策略.ppt

严重低钾血症的诊治策略 1 病例一 男 44岁 因 反复肢体乏力2年 加重1天 意识不清半小时 于2012 3 28日5 40急诊入院入院查体 T36 HR137次 分 R12次 分 BP230 130mmHg 昏迷 呼吸浅慢 压眶无反应 双侧瞳孔对光反射迟钝 双肺 心率137次 分 律齐 无杂音 腹软 肠鸣音减弱 四肢肌张力减低 肌力不详 四肢腱反射减弱 病理征 2 病例一辅助检查 入院血常规示 WBC15 109 L HGB176g l NEUT0 82生化示 Cr71 2 mol L CO219mmol L Glu18mmol L K1 5mmol L Na146mmol L血气分析示 PH7 074 PO253 6mmHg PCO256 4mmHg HCO3 17 4mmol L心电图示 室性心动过速 3 病例一入院诊断 1 低钾血症2 心律失常室性心动过速3 型呼吸衰竭 4 病例一病情变化及治疗 第一次CPR 纠正室性心律失常 利多卡因微量泵入 补钾纠酸等治疗入院后40min出现心跳骤停 立即予胸外心脏按压气管插管接呼吸机辅助通气肾上腺素及阿托品静脉推注约5min患者恢复自主心律 仍室性心动过速 继续予利多卡因泵入抗心律失常 5 病例一病情变化及治疗 第一次CPR 入院后80min出现抽搐 心室颤动予电除颤 胸外心脏按压药物复苏 肾上腺素 阿托品碳酸氢钠静滴去甲肾上腺素升压入院115min患者室速室颤情况控制 血压110 60mmHg 心率150次 分 6 病例一第一次CPR后续治疗 3 28 维持内环境稳定 补钾 纠酸 降糖 呼吸支持脑 肝 肾功能保护注 CPR后当天静脉补钾7g 口服补KCl2g 枸橼酸钾12g 15 00复查血钾6 3mmol L 停用所有含钾液体 同时开始给予降钾处理 7 病例一病情变化及治疗 第二次CPR 患者于3 29日5 55突然心率下降至38次 分 随后出现室速 室颤给予电击除颤 共3次心肺复苏患者约于6 05恢复窦性心律 HR120 135次 分 BP106 60mmHg SPO298 后续治疗 CRRT 8 病例一入院3天内血钾情况 9 病例一分析两次心肺复苏的原因 第一次CRP 严重低钾血症第二次CRP 高钾血症 10 病例一两次心肺复苏之后的治疗 防治复苏后综合征 心搏骤停后综合征 急性肾功能衰竭 少尿期2周 液体管理 电解质酸碱平衡保护肾脏药物脑保护低温脱水降颅压神经营养药物其他 肝 胰腺 胃肠功能 心脏控制感染寻找低钾原因 11 病例一低钾原因 摄入不足 胃肠道 排除过多 胃肠道 吐 泻 肾脏其他途径损失 烧伤 腹腔引流 透析钾向细胞内转移 周期性麻痹 低钾型 胰岛素治疗 DKA 碱中毒 12 病例一甲状腺功能异常 甲功五项结果总甲状腺素83 1ng ml游离T315 6pmol L游离甲状腺素36 8pmol LTSH0 034mIU L 13 病例一低钾原因 甲状腺功能亢进引起的周期性麻痹支持点 实验室检查结果提示患者有甲状腺功能亢进高血糖引起的低血钾高糖和胰岛素会促使钾从细胞外转移到细胞内肾小管性酸中毒支持点包括 患者低钾合并酸中毒不支持点 患者血氯浓度正常原发性醛固酮增多症 14 病例一诊治经过及预后 患者入院后多次发生低钾 高钾情况第9天尿量恢复 血液净化治疗2周3周左右肝功能正常4周左右肠道功能恢复 成功脱机入院时甲状腺功能亢进 5周左右复查甲功正常预后 住院46天出院 有简单认知能力 15 病例一最后诊断 周期性麻痹钾代谢异常恶性心律失常呼吸心跳骤停心搏骤停后综合征 脑 肝 肾 胃肠 肺 血液系统 肺部感染脓毒症休克甲状腺功能异常 16 病例二 患者男性 22岁 因 突发呼吸困难 意识不清2h 于2011 9 2下午于我院急诊就诊 无抽搐等不适最低SPO2为50 左右 入院予面罩吸氧能够升至85 90 既往有类似发作1次 未做治疗自行好转查体 体态稍胖 血压200 70mmHg 神志不清 双侧瞳孔等大等圆 对光反射良好 颈软 心率130次 分 律齐 无杂音 四肢软瘫 病理征阴性 17 病例二 诊断 处理 气管插管呼吸机辅助通气 急诊抢救室医师的处理 1 面罩吸氧 心电监护 开通静脉通道2 NS 10 KCl15ml 门冬钾镁20ml静脉滴注3 心电图 血常规 生化 心肌酶4 插胃管 尿管 18 病例二 辅助检查 血常规 WBC24 8 109 L Hb148g l PLT360 109 L NEUT0 821血气分析 pH6 926 PaO2103 4mmHg PaCO282 2mmHg BE 16 6mmol L AB17 5 SB12 4mmol L PO2 FIO2263 TCO220 1 乳酸1 1mmol L生化 Cr100 mol L Glu18 75mmol L K 1 4mmol L Na138mmol L Cl110mmol L CTNI 0 05ng ml 19 病例二 初步诊断严重低钾血症 型呼吸衰竭代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒高血压 高血糖查因进一步处理口服补钾锁骨下静脉穿刺中心静脉微量泵泵钾复查电解质 血气甲功 皮质醇等 20 病例二 予补钾治疗后患者呼吸情况改善 进一步治疗后患者入院约2小时神志清醒但呼吸仍费劲 复查血气仍有二氧化碳潴留情况 65mmHg 严重酸中毒 予无创呼吸机辅助通气追问病史 有长期服用联邦止咳露病史约6年 近3月体重明显增加约15kg 21 病例二 患者低钾血症合并高氯性代谢性酸中毒 必须考虑肾小管酸中毒 RTA RTA患者是由于近端及 或 远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒 尿酸化或对碳酸氢根的重吸收障碍 氯离子重吸收增加以维持机体的阴离子间隙 AG 表现为高氯性代谢性酸中毒 而肾小球功能正常或损害轻微临床特征 高氯性酸中毒 水 电解质紊乱 可有低钾血症或高钾血症 低钠血症 低钙血症及多饮 肾性佝偻病或骨软化症 肾结石等进一步可查尿pH值 尿HCO3 尿NH4 陈楠 重视低钾性肾小管疾病的诊治 22 病例二 止咳药水是一种含磷酸可待因及甘草成份的镇咳药当大剂量服用止咳药水后当磷酸进入体内后分解成H 及HPO4 离子 使肾小管H 主动分泌减少 H K 交换竞争性增强 尿K 增多 而磷酸可待因及甘草大部分经肾排泄 因分子量略大于甘露醇 产生类似渗透性利尿而带走K 药物在肾小管内90 离子化 成为不被吸收的有机阴离子 改变了细胞内外电位差而利于K 自细胞内移入肾小管腔 促进排K 而据报导甘草所含甘草次酸盐有拟糖皮质激素样活性而致低钾血症 23 病例二 肾小管疾病可导致肾性失钾 而长期低钾血症又可加重肾小管空泡变性 加重肾小管损伤继发性近端肾小管酸中毒 型 治疗 首先纠正代酸 补充碳酸氢钠或枸橼酸钠 纠正低钾血症枸橼酸钾合剂 Albright s溶液 由枸橼酸钾98g 枸橼酸140g加水溶解至1000ml配成 10 15ml 次 3次 d 低钠饮食 适当HCT 减少容量 促进碳酸氢钠重吸收 有骨病者适当补充vitD3和磷酸盐 24 病例二经过 患者口服枸橼酸钾合剂后 血钾情况稳定 呼吸力量恢复 酸中毒纠正治疗3天后转肾内科进一步治疗 25 讨论 如何快速安全补钾 26 严重低钾血症的界定和特点 低钾血症 血清钾 3 5mmol L轻度低钾血症 血清钾3 5 3 0mmol L 症状甚少中度低钾血症 血清钾3 0 2 5mmol L 多有症状严重低钾血症 血清钾 2 5mmol L 出现严重症状致死性低钾血症 血清钾 1mmol L 随时具有生命危险患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量 速度和机体所处的状态 27 低钾血症的临床表现 当血清K浓度3 0 3 5mmol L往往没有任何症状当血清K浓度2 5 3 0mmol L虚弱无力 疲倦 便秘或者更为普通的症状当血清K浓度 2 5mmol L时肌坏死当血清K浓度 2 0mmol L时肌无力 呼吸肌麻痹而导致呼吸功能不全 28 低钾血症的临床表现 心血管系统心电传导的异常 即使当血清K浓度 3 0mmol L时 如果患者有心肌缺血 心衰 左室肥厚 易发生心律失常低钾会加重地高辛所致心律失常当摄入Na不受限制时 钾的丧失和低钾血症能够引起收缩压和舒张压的升高 29 低钾血症 对心脏的影响 EKG异常 T波和ST段 30 低钾血症的临床表现 其他长期 慢性失K患者 可能发生肾功能障碍 病理变化主要为肾小管上皮细胞空泡变性 间质淋巴细胞浸润 严重时有纤维性变等低钾还可致肠电图频率 振幅显著低于血钾正常者低钾血症患者可合并有血肌酸激酶升高 31 经典的静脉补钾四不宜原则 不宜过早 见尿补钾 尿量 30ml h 不宜过浓 40mmol L 0 3 不宜过快 20mmol h 80滴 分 不宜过多 每日 100 200mmol 7 15g 禁止静脉推注 1 5g氯化钾相当于20mmol钾每克氯化钾 13 4mmol l钾1g枸橼酸钾含钾约9mmol 32 治疗 补钾量 轻度缺钾 血清钾3 0 3 5mrnol L 可补充钾100mmol 相当于氯化钾8g 中度缺钾 血清钾2 5 3 0mmol L 可补充钾300mmol 相当于氯化钾24g 重度缺钾 血清钾2 0 2 5mmol L水平 可补充钾500mmol 相当于氯化钾40g 但一般每日补钾以不超过200mmol 15g氯化钾 为宜 33 治疗 补钾量补钾公式 补钾公式 不推荐使用需补入总K量 mmol 4 5 实测值 0 3 体重kg 期望值 实测值 体重 kg 0 3 1 34 所需10 kcl的毫升数举例 如果病人重50公斤 血钾2 0mmol L则需静脉补k 4 5 2 0 0 3 50 1 34 27 98ml每日钾的生理需要量 常按10 氯化钾每日30ml补充 34 治疗 补钾种类 氯化钾 含钾13 4mmol g 有一定的胃肠道副作用 引起血氯升高 加重酸中毒枸橼酸钾 含钾约9mmol g 可经肝代谢生成碳酸氢根 可同时纠正酸中毒 但肝功能损害明显者不宜谷氨酸钾 含钾约4 5mmol g 适用于肝衰竭伴低钾血症者L 门冬氨酸钾镁溶液 含钾3 0mmol g 镁3 5mmol g 门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内 35 治疗 补钾途径 首选口服补钾 口服补钾75mmol可在60 90min内使血钾上升1 1 4mmol L不能进食 口服吸收差 严重低钾血症者需静脉补钾较高浓度补钾或较快速度补钾应选择中心静脉 36 补钾速度及浓度 速度 一般静脉补钾的速度以20 40mmol h为宜 不能超过50 60mmol h浓度 静注以含钾20 40mmol L或氯化钾1 5 3 0g L为宜 37 不论血清 K 水平如何低 不论心律失常如何严重 决不可将含钾溶液直接静脉注射 人体没有能力快速适应钾的负荷 这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏 导致死亡 对静脉补钾的警告 38 2005国际心肺复苏与心血管急救指南 有心律失常或严重低钾 血钾 2 5mmol L 是静脉补钾的适应症 在紧急情况下补钾是经验性的 有补钾指征时 静脉补钾的最大剂量可以达到10 20mmol h 输入过程中要有心电图连续监测 如果中心静脉开放 补钾溶液的浓度可以更大 但要避免导管的顶端伸入右心房低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急 尤其是出现恶性室性心律失常时 常需要快速补钾 起始剂量10mmol静脉注射 5分钟推完 如有必要可重复一次 第十部分 威胁生命的电解质异常 39 治疗 重度低血钾 重度低钾血症是严重威胁患者生命的一种急危重症 必须尽快实施超常规的中心静脉补钾 将血钾升至安全水平以上补充KCl 用葡萄糖液不是理想选择 因为随后增高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重顽固性低血钾 除寻找钾继续丢失的因素外 需注意有无低镁血症 碱中毒等动态监测血钾 血钾正常之后仍需口服补充 40 治疗 重度低血钾 过于积极补钾 是导致高钾血症的主要原因 故在少尿和肾功不全患者谨慎而积极的静脉补钾治疗无尿一般不补钾 除非血钾明显降低 1日无尿血钾上升0 3mmol L 钾离子进入细胞为一缓慢的过程 细胞内外钾离子的平衡约需15小时 故需防止血钾补充过快导致的高血钾以及随后的低血钾 41 高血钾 定义 血清K 5 5mmol L临床表现 心律变慢并心律不齐 最危险时可心跳骤停心电图 波高尖 间期延长 波增宽 间期延长治疗治疗原发病去除引起血浆继续升高的因素药物 对抗K 的心肌毒性 促进K 向细胞内转移 促进K 的排泄透析疗法是降低血清钾最有效的方法 42 高钾血症心电图 43 治疗体会 微量泵泵入氯化钾 适应症 严重低钾需快速纠正 低钾 肠道补钾不能保证 而液体入量需控制的患者具体方法 开放中心静脉浓度 20 30ml10 氯化钾与生理盐水配成50ml微量泵泵入速度 具体速度由患者低钾程度决定 最大速度遵从每小时不超过20mmol钾 即10 氯化钾量最大量为每小时15ml 安全补钾的关键不是浓度 而是速度泵入过程中持续心电监测 定期监测血钾 44 第二部分 钠代谢紊乱 45 病例三 患者 男 37岁 因 反复全身无力3月 加重1周 呼吸困难1天 2010 4 20由外院转入曾行头颅MR检查考虑脑干脑炎外院带入气管插管 简易球囊辅助呼吸收入ICU 入院当天神志不清 予大剂量激素冲击治疗 机械通气 补液升压 使用血管活性药 营养神经药物 深静脉营养 鼻饲能全力等等甲强龙1g 3d 500mg 3d 250mg 3d 白蛋白 速尿10 20mg静推 q12h 营养神经药物 深静脉营养等等经皮肤大量失汗 饮食予20 4 7 5鼻饲能全力500ml d 1000ml d 补钠量约10 15g d 46 病例三患者血清钠氯变化 47 病例三 10 5出现尿量增多 6230ml 血钠下降 治疗上予补钠 补液 补液量 前一天尿量 1000ml最高补钠为口服浓钠20ml q4h 静滴浓钠200 ml 其他溶液均改用NS 补钠量达40 60g d补钠公式 钠需要量 mmol 目标血清钠浓度 实际血清钠浓度 体重 0 6 0 6为体液占体重的比例 女性为0 5 每升血清Na 1mmol L 需Na 0 6 女性0 5 mmol kg 约氯化钠0 03g kg按17mmolNa 1g钠盐该病人需补钠mmol 140 120 70 0 6 1080mmol 63 5g钠盐 1080 17 48 病例三 尿渗透压 600mosm L 正常范围 27 524h尿生化检查多次尿比重 5 010 49 病例三 诊断 低钠血症中枢性尿崩症 抗利尿激素不适当分泌综合征 脑性盐耗综合征 CSWS 治疗中加用垂体 HCT无效 停用 50 病例三低钠的鉴别诊断 尿崩症 是指血管加压素又称抗利尿激素 ADH 分泌不足 又称中枢性或垂体性尿崩症 或肾脏对血管加压素反应缺陷 又称肾性尿崩症 而引起的一组症侯群 其特点是多尿 烦渴 低比重尿和低渗尿尿崩症特点尿量多 一般4 10L d低渗尿 尿渗透压小于血浆渗透压 一般低于200mOsm L 尿比重多在1 005 1 003以下禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加ADH或去氨加压素治疗有明显效果 51 病例三低钠的鉴别诊断 抗利尿激素分泌失调综合征是指内源性抗利尿激素 ADH 即精氨酸加压素AVP 分泌异常增多 血浆抗利尿激素浓度相对于液体渗透压而言呈不适当的高水平 从而导致水潴留 尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征SIADH的传统诊断标准是低血钠 20mmol L 尿渗透压 血浆渗透压 1正常的肾及肾上腺功能无脱水或肢体末梢的水肿 52 病例三低钠的鉴别诊断 脑性耗盐综合征 CSWS 是一种较少见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征 多由神经系统损伤或肿瘤引起CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素 ANP 或 和脑钠素 BNP 对肾脏神经调节功能紊乱 从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关CSWS的主要临床表现是低钠血症 尿钠增高和低血容量 钠和血容量的补充有效 53 CSWS治疗 对于CSWS病人要在治疗原发病 纠正低血量容的基础上补充高渗盐水 通常给予3 或5 的高渗盐水 补钠的量先给计算补钠量的1 2 2 3 动态观察血钠的变化 不断根据血钠的变化调整补钠量尽量将补钠速度控制在使血钠升高 0 7mmol L hr 或使血钠的变化幅度不超过20mmol L day 54 CSWS治疗 CSWS病人重度低钠者 血钠 120mmol L 时 应先在1小时内静脉滴注3 盐水200ml 生理盐水300ml 再按计算量补钠 先补高渗盐水 然后补充胶体液也可考虑采用透析法 在短时间内纠正电解质紊乱CSWS的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意监测中心静脉压 防止在过量或过快的补钠 补液时发生急性肺水肿和左心衰 55 注意