损伤控制理念与进展科室讲座

损伤控制：理念与进展Damage Control : Concept & Progess,上海长海医院麻醉科倪 文,概念与起源,历史起源,美国人说 ,1941年12月7日，美国海军战列舰内华达号遭日军炸弹和鱼雷攻击起火，被迫靠岸抢救。港口拖船HOGA号正贴近帮助内华达号扑灭前甲板的大火。,历史起源,美国人说 ,“损控”：是商船队、造船工业和海军中的一个术语，通常指对有沉没风险的船只进行紧急情况处置与控制。也可衍生到其他领域的紧急情况处理。,水线以下的船体破裂或 管道损伤硬性泊岸造成的损伤爆炸性损伤的紧急修理,将受损部位与其他舱室隔离船舱撕裂部位楔物堵漏将管道破裂部位用金属薄片 包裹并钳夹固定,历史起源,最新事件,2000年10月12日，美国导弹驱逐舰科尔号在也门港遇恐怖袭击,2003年11月29日，科尔号重返美军战斗序列,科尔号被运回美国本土检修,历史起源,中国人讲 ,2500多年前,子曰：“不得中行而与之，必也狂狷乎。狂者进取，狷者有所不为也。” 论语子路,历史起源,中国人讲 ,2300多年前,孟子曰：“人有不为也，而后可以有为。” 孟子卷八 离娄章句下 八,历史起源,中国人讲 ,1500多年前,范晔曰： 孔子曰：“与其不得中庸，必也狂狷乎！” 又云：“狂者进取，狷者有所不为也。” 此盖失于周全之道，而取诸偏至之端者也。然则有所不为，亦将有所必为者矣；既云进取，亦将有所不取者矣。如此，性 尚分流，为否异适矣。后汉书卷八十一独行列传第七十一,历史起源,倪 文曰 ,人世间最痛苦的事莫过于此：,刀开好了，人没了,医学溯源,传统观念,出血性创伤多发伤,病死率居高不下,医学溯源,传统观念,尝试确定性手术失败后终止手术,终止手术的时机,早期失血量 45LpH 7.25中心体温 34 出现弥漫性出血倾向,往往错失时机,医学溯源,观念演变,Damage Control Surgery,主要是指在救治严重创伤患者时，改变以往早期进行复杂、费时、完整手术的策略，而采取快捷、简单的操作，及时控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的机会和时间，条件允许时再进行确定性手术。,DCS,观念的进步,创伤患者的救治成功与否不依赖于手术恢复解剖关系,主要取决于严重内环境紊乱的全面快速恢复,DCS复苏策略可能与解剖修复性手术同样重要,解剖重建手术成功,提高存活率,损伤控制手术之20年回顾,病理生理学基础,Bloody vicious cycle,出血性恶性循环，Kazuk，1982,低 体 温,代谢性酸中毒,凝 血 障 碍,“致死性三联征”fatal triad,病理生理学基础,“休克级联反应”,机体任何区域的缺血将触发炎症反 应，后者将对非缺血的脏器造成损 害，即使是在已经恢复全身充足灌 注的情况下单个缺血细胞对出血的反应是吸收 组织间液，因此进一步消耗血管内 液。细胞水肿可能阻塞附近的毛细 血管，导致“无复流”现象,病理生理学基础,“休克级联反应”,机体任何区域的缺血将触发炎症反 应，后者将对非缺血的脏器造成损 害，即使是在已经恢复全身充足灌 注的情况下单个缺血细胞对出血的反应是吸收 组织间液，因此进一步消耗血管内 液。细胞水肿可能阻塞附近的毛细 血管，导致“无复流”现象,容量复苏的成功并不意味着休克复苏的终止,病理生理学基础,低 体 温,中心温度 7.10时不推荐使用,病理生理学基础,凝血障碍,急性创伤凝血病,acute traumatic coagulopathyBrohi K, et al. J Trauma, 2003,病理生理学基础,凝血障碍,低体温,标准凝血功能检测均在37下完成，低温检测不能反映真实 凝血状态体温下降1 即导致PT和APTT显著延长、血小板抑制丝氨酸脂酶活性下降，致血小板和内皮功能障碍纤溶活性增强，增加出血风险肝脏代谢降低，凝血因子合成减少在血液稀释和酸中毒状态下，低温对凝血功能影响更大,病理生理学基础,凝血障碍,酸中毒,多种凝血因子的活性依赖于其与活化血小板表面暴露的带 负电荷的磷脂表面的相互作用，此过程受氢离子浓度影响 酸性环境下凝血因子的Ca2+结合位点与Ca2+亲和力下降若pH从7.4降至7.0： a因子活性下降90% a/TF复合物活性下降55% 因子a/a激活凝血酶原的速率下降70%血小板改变其内部结构和形状，失去伪足，变成球形,可能影响凝血功能的各个方面,病理生理学基础,Bloody vicious cycle,低 体 温,代谢性酸中毒,凝 血 障 碍,“致死性三联征”,DCS的适应证,患者的生理状态是最主要决定因素,DCS的适应证,DCS的适应证,55岁以下，BD（碱缺乏） 18 mmol/L；55岁以上，或伴有颅脑损 伤的任何年龄， BD 8 mmol/L；腹部创伤， 血乳酸 5 mmol/L；70岁以上，伤后发生过心 搏骤停者；符合右表所列因素的患者。,1、条件状况 高能钝性躯干创伤 多发性躯干穿通伤 血流动力学不稳定 存在凝血障碍和（或）低温2、复合伤 腹腔大血管损伤伴多发内脏损伤 多个空腔脏器出血合并内脏损伤 多部位损伤3、临界因素 严重代酸（pH小于7.3） 低温（ 90min 凝血障碍并排除机械性出血的发生 大量输血（ 20U 红细胞悬液）,DCS实施程序,DCS的理念延伸,DCS已进化成针对难以耐受传统手术方式的危重病患者的一种治疗模式,损伤控制性复苏,复苏措施的辩证思考,No therapy comes without risk.,复苏措施的辩证思考,液体复苏,利于止血的复苏措施及其文献证据的主观评价,控制性低血压,尽早使用血制品,转变促凝治疗观念,改善内皮完整性,控制性低血压,研究背景,deliberate hypotension,多项小型至大型哺乳动物研究（未控制的出血性休克）：,经液体复苏，将MAP控制在5060mmHg（正常MAP的 70 %80%）可提高存活率适当补液可达到理想的氧供，但不必试图使MAP正常动物模型确认的低血压及再出血的MAP界限： 致命性低血压：约40mmHg、持续2h以上 致命性再出血：MAP达正常值的80%以上文献一致公认：动物在此范围内存活率升高、出血量下降,控制性低血压,研究背景,deliberate hypotension,多项小型至大型哺乳动物研究（未控制的出血性休克）：,低压高流量状态下（研究条件下，动物被麻醉）： 低血压不易引起严重的组织缺氧低压低流量状态下（创伤患者的实际状态）： 低血压更易导致严重的组织缺氧此差异可能限制了研究结论的临床应用价值,局限性,控制性低血压,临床结论,deliberate hypotension,巴尔的摩休克创伤中心，2002，前瞻性研究,110例创伤性低血压患者，分成两组 目标收缩压：80mmHg vs. 100mmHg结果： 两组间复苏液体量存在显著差异 两组存活率无明显差异（92%）,多数大的创伤中心推荐：活动性出血患者的目标SBP应控制在100mmHg以下,控制性低血压,尚存争议,deliberate hypotension,老年患者及合并脑外伤患者,对短时间低血压的耐受性下降 高血压的出血风险亦增加，难以难受长时间手术目前尚无人体研究证据个体差异大、死亡率高，难以开展前瞻或观察性研究尚无一致性的结论,控制性低血压,尚存争议,deliberate hypotension,如何达到目标血压,传统方法：限制输液量，患者处于血管收缩状态，以 短时间的低灌注状态换取手术时间的缩短和总失血量 的下降替代方法：麻醉状态下使血管扩张，可以更自由地输 液和改善组织灌注后者目前常用，但缺乏循证医学证据,尽早使用血制品,近年新观念,使用血制品替代人工晶胶体复苏有利于减轻出血性休克患者 的血液稀释完全用现代血制品复苏，血液仍处于相对稀释状态临床医师与血库专家均已充分认识到目前的成分输血与越战 时代的全血复苏存在着巨大的差异患者易出现凝血障碍，应尽早进行凝血功能支持新的关注点：不要给行DCS的出血患者输注不含凝血成分和 不能携氧的液体,尽早使用血制品,近年新观念,Borgman等，2007年，J. Trauma,对象：反恐战争中需要大量输血的战士，回顾性研究内容：血浆用量与死亡率关系的比较结论：血浆用量与RBC比例小于1：4组死亡率65% 大于1：2组死亡率20%,过去3年超过20项研究： 死亡率差距不如上述研究大，但均有阳性结果尚缺乏前瞻性大样本研究的证据,美国一个单位全血的分离流程图,中国一个单位全血的分离流程图,血小板（手工采集）,葛衡江,创伤复苏策略的专家共识,尽早使用血制品,发展趋势,保持临床医师与血库医师的充分交流，形成共识临床医师能更灵活、迅速地获得所选择的血制品大的创伤中心：随时备有非交叉配型的O型RBC 少数创伤中心：随时备有溶解的AB型血浆 通过合理的日常管理措施，减少稀缺的血制品的浪费目的：将输血决策权尽量向“床边”转移将决策权交给对患者最熟悉并最富有创伤救治经验的医师,转变促凝治疗的观念,观念的变化： 经验性输血能对出血患者的止血机制起到支持作用 但难以纠正因其他原因造成的已存在的凝血障碍： 如：严重损伤和休克、肝硬化、先天性因子缺乏、使用抗凝药等主要进展： 局部使用止血药、抗纤溶治疗、全身使用凝血因子浓缩物,转变促凝治疗的观念,局部止血药,优点：利于更快控制解剖性出血潜在风险：间接性组织损伤（理化性发热反应） 栓塞并发症（凝血酶吸收入血） 局部组织结构紊乱，影响后期确定性手术的解剖新型的局部止血制品即将出现,转变促凝治疗的观念,抗纤溶治疗,观察发现：损伤和缺血可致纤溶活性增强Lancet 2011：CRASH-2研究， 20 000例出血性休克患者 （严重出血抗纤溶治疗的临床随机化研究） 出血后 3h 内使用氨甲环酸可提高患者的生存率 可能原因：增加血凝块的稳定性、其他能改变炎症反应和内 皮功能的未知途径潜在风险：血栓形成风险较低,转变促凝治疗的观念,浓缩物,凝血因子浓缩物（如rFa和凝血酶原复合物）的浓度远大于血浆 “小剂量的rFa ”（150g/kg，约1mg）可提供正常循环浓度 5-10倍的因子个案报道、观察性研究及仅有的随机研究均推荐DCS患者在使用 “保守的”治疗失败后，适当使用浓缩物 但均未能证明能降低病死率 缺点：价格昂贵，时机及剂量仍在探索中,逆转低体温维持有效循环血容量和氧合作用（收缩压在80100 mmHg）维持血细胞比容在2530逆转抗凝血因素（维生素K）利用FFP补充凝血因子（1015ml/kg）维持血小板100109/L如果纤维蛋白原1g/L，利用冷沉淀补充纤维蛋白原逆转低钙血症（补充钙，10mmol）考虑使用rFa考虑使用止血剂，促进凝血/降低纤溶，例如：抑肽酶（Aprotinin）6-氨基己酸（Aminocaproic acid）去氨加压素（Desmopressin）定期复查凝血功能和血细胞计数以便指导治疗,纠正凝血功能障碍的推荐策略,改善内皮完整性,研究背景,改善内皮完整性,改善内皮完整性,研究背景,除我们熟知的体液机制外，血管内皮在体内的止血机制 中亦发挥关