脑外科个案查房

个案查房,2015年12月,查房目的,了解患者基本情况，掌握十知道提出护理问题，制定护理措施，并进行效果评价学习贫血的病因及饮食指导,患者一般资料,姓名：黄某某性别：女年龄：41岁职业：职员学历：本科主因：言语不利3个月，头痛伴恶心呕吐2个月 入院时间：2015年12月2日8:50由门诊步行入院入院诊断：左额占位,患者一般资料,既往史：心室早搏10年、剖腹产9年家族史：无过敏史：无家庭情况及社会关系：已婚，育有一子经济状况：家庭经济一般，有社会医疗保 险心理状况：患者情绪焦虑,现病史,患者于入院前3月余无明显诱因出现言语不利，轻度构音障碍，未诊治，2个月前出现间断头痛，伴恶心呕吐，自服止痛剂后好转，外院行头颅CT平扫提示：左额占位,为进一步治疗转来我院，收入我科。自发病来，患者神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。,入科查体,一般查体： T36.5C，P79次/分，R19次/分， BP106/63mmHg，患者一般情况可，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。,入科查体,神经科查体：神清，言语流利，高级神经活动正常，双瞳孔左:右=2:2mm，光反应(+)，眼位居中，眼动充分，无震颤，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，耸肩有力，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出，双侧浅痛觉检查对称，双侧轮共济运动检查稳准。,辅助检查2015-12-3,心电图：,辅助检查2015-12-3,化验室检查：血细胞分析、生化、凝血四 项、 免疫全项、血型、尿常规静脉空腹取血回报结果： 血细胞分析 ：血红蛋白96g/L 血生化： 总蛋白58.1g/L 白蛋白38g/L 凝血四项： 纤维蛋白原1.83g/L ,入院治疗,护理方面：神经外科护理常规二级护理普食抗癫痫治疗输血治疗,护理评估,诺顿评分：19分跌倒坠床危险因素评分：0分Barthel指数：100分，完全自理,2015-12-4,输红细胞400ml、血浆400ml， 输入顺利，未发生输血反应,辅助检查2015-12-5,化验室检查：血细胞分析、凝血四项、 静脉空腹取血回报结果： 血细胞分析 ：血红蛋白112g/L 纤维蛋白原：2.14g/L,辅助检查2015-12-7,化验室检查：血细胞分析 静脉空腹取血回报结果： 血细胞分析 ：血红蛋白124g/L,12月2日 11:00,护理问题1：头痛（与疾病有关）护理措施：（1）评估患者头痛程度（2）为患者提供安静、舒适的环境，避免刺激 （3）床头抬高30度，必要时遵嘱使用镇痛药 护理评价： 12月14日患者头痛缓解,12月2日 11:00,护理问题2：焦虑（与担心疾病的预后有关）护理措施：（1）评估患者焦虑程度（2）心理护理：介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心 护理评价： 12月8日患者焦虑程度减轻,12月3日11:00,护理问题3：营养缺乏（与患者进食少有关）护理措施：（1）给予饮食指导，鼓励其进食高蛋白、高热量、富含维生素、补铁的食物（2）为患者提供可口色香味俱全的饭菜护理评价： 此问题未解决,12月3日11:00,护理问题4：贫血（与营养不均衡有关）护理措施：（1）饮食指导：指导其进食瘦肉、猪肝、菠菜、红枣、枸杞、阿胶等补铁、补血的食物（2）遵医嘱给予输血红细胞及血浆 护理评价： 12月7日复查血红蛋白正常,12月4日11:00,护理问题5：入睡困难（与不舒适及环境改变有关）护理措施：（1）创造安静、舒适、有利于睡眠的环境，协助患者舒适体位 （2）遵医嘱使用镇静药物 护理评价： 12月8日晚可间断入睡,12月8日 手术日,T37.3，P80次/分，R21次/分，BP150/73mmHg at20：108:00全麻下行“左额脑膜瘤切除术”手术顺利，术中出血不多，止血彻底，未输血，术毕于13:30返回重症室，已醒，气管插管已拔，神清，正确对答，四肢肌力V级，双瞳孔左：右=2:2mm 光反应（+），头部伤口敷料干洁，保留皮瓣下引流管接无菌瓶床旁低位固定，血性液，保留尿管Q4H开放，遵嘱给予多参数监护，吸氧，脱水，止血，抗癫痫治疗。23:00患者主诉入睡困难，通知医生，给予艾司唑仑2mg PO后间断入睡疗,12月8日14:00,护理问题6：颅内压增高（与脑水肿有关）护理措施：（1）评估患者颅内压增高的原因（2）保持病室安静，床头抬高30度，遵嘱使用脱水剂，并观察用药效果 护理评价： 12月14日患者颅内压增高症状消失,12月9日 术后第一天,T37.0 P69次/分 R 16次/分 Bp102/56mmHg at16:0010:00患者复查CT无明显异常19：50诉恶心，遵嘱给予胃复安10mg im后缓解,12月9日术后第一天辅助检查,静脉血化验检查回报： 血细胞分析：血红蛋白110g/L,12月9日 11:00,护理问题7：有感染危险（与手术及贫血有关）护理措施：（1）保持病室环境清洁，空气清新 （2）注意无菌操作，保持各种引流管通畅，每日评估各种引流管，尽早拔管 （3）增加营养，饮食指导 护理评价： 患者未发生感染,12月10日 术后第二天,T37.1 P66次/分 R18次/分BP102/56mmHg at20:008：30完整拔除皮瓣下引流并缝合，引流量700ml血性液10:30拔除尿管后由重症室转至普通病房，患者出现排尿困难，给予相应措施后12:30自行排尿,12月10日 11:00,护理问题8 :排尿困难 (与术后拔除尿管及卧床有关)护理措施：（1）拔尿管前要先夹闭尿管，病人自觉膀胱充盈时拔除尿管，有利于排尿 （2）给于诱导排尿，热敷下腹部以促进排尿 （3）如病情允许，可适当让患者坐起，以利排尿 护理评价： 患者可自行排尿,12月14 日,T36.1 P84次/分 R20次/分 BP：123/86mmHg at 16:00血细胞分析：血红蛋白98g/L ,12月18日,T36.5 P82次/分 R21次/分 BP：103/57mmHg at 16:00伤口愈合良好，拆线,12月18日,病理回报： 脑膜瘤（脑膜皮型）,12月21日出院,T37 P76次/分 R 18次/分 BP117/83mmHg at16:00患者今日术后第13天，神清，言语流利，四肢肌力V级，肌张