癌痛、急性疼痛和慢性非癌痛的治疗

癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗,疼痛的定义,WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验James Campbell(美国疼痛学会主席)(1995)：第五大生命体征亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患者的基本权利10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病,生命体征,血压体温呼吸脉搏疼痛,慢性疼痛是一种疾病,常伴有生理、心理和社会功能改变需要及早给予治疗急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变,疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断 患者机体受到刺激，影响生活质量 医生机体对创伤、疾病的反应，疾病症状,疼痛的分类,依病理学特征伤害感受性疼痛神经病理性疼痛,依持续时间、性质急性疼痛短期存在（少于2个月） 慢性疼痛持续3个月 慢性非癌痛 慢性癌痛,疼痛的分类,伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。 神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。,疼痛的分类,疼痛的分类,慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量,疼痛的诊断,病史既往疼痛史： 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素,临床常用疼痛评估方法,主观感受主观描述数字分级法（NRS）程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）,数字分级法,程度分级法,I 级 ( 轻度 ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II 级 ( 中度 ) ： 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 III 级 ( 重度 ) ： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,视觉模拟法(VAS划线法),划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度,疼痛强度评分(Wong-Bakcr脸),适用于3岁及以上人群,疼痛治疗的基本原则和常用方法,规范化疼痛处理 （good pain management, GPM）,近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症,疼痛的规范化处理原则,明确治疗目的疼痛的诊断和评估制定治疗计划和目标采取有效的治疗药物治疗的基本原则,疼痛的规范化处理原则 （一）明确治疗目的,缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善,疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估,掌握正确的评估方法 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况有目的地进行体格检查疼痛程度评估,疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估,定期再评价 一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应 ， 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 3 次； 24 小时内需要解救药的次数 3 次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛 一般应以药物治疗为主 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药和阿片类药物 除此之外还有非药物治疗,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于 2 肾上腺素能受体的药物以及作用于 NMDA 受体的药物 对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用,疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则,1、选择适当的镇痛药物和剂量 2、选择给药途径 3、制定适当的给药间期 4、调整药物剂量 5、镇痛药物的不良反应及处理6、辅助治疗,疼痛治疗的常用方法,药物治疗 平衡镇痛与多模式互补镇痛神经阻滞疗法患者自控镇痛 其它,疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗,药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法 根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径,疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗,常用药物麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药） ：是治疗疼痛的主要药物；常用药有吗啡、芬太尼等 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用 ；中等程度镇痛作用 ；长期应用无耐受性和成瘾性 抗抑郁药：除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药 镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 其他药物（曲马多、氯氨酮、可乐定等）,疼痛治疗的常用方法（二）平衡镇痛与多模式互补镇痛,通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 可以在外周水平、脊髓水平和大脑皮质水平用药联合镇痛方法 ：联用针对病因的药物,疼痛治疗的常用方法（三）神经阻滞疗法,用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的,疼痛治疗的常用方法（三）神经阻滞疗法,神经阻滞疗法的特点 镇痛效果确实可靠对疾病的诊断具有重要的意义治疗范围及时效可选择性强不需要特殊的器材、装置不良反应小疗效和操作技巧关系密切,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担PCA 改变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛药物，顺利地解除疼痛，有利于消除患者的焦虑与抑郁心情，改善患者的抗病情绪，减轻其痛苦感觉,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,PCA 的临床分类 静脉 PCA(PCIA) 硬膜外 PCA(PCEA) 皮下 PCA(PCSA) 外周神经阻滞 PCA(PCNA) 其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,临床应用范围各种术后疼痛 各种癌痛患者 分娩痛和产后痛 ( 包括正常分娩和剖宫产 ) 某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等 某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病变的疼痛等 某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等 某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭窄等 某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等 小儿疼痛,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,主要优点： 给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛浓度 真正做到及时、迅速基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异，有利于患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果降低了术后镇痛并发症的发生率有利于维持机体生理功能稳定有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复 能显著减少护士的工作量,疼痛治疗的常用方法（五）其他,物理疗法 射频微创疗法 手术疗法 中药及针灸 电刺激疗法,癌 痛 治 疗,癌痛治疗,癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 80 ，其中 1 3 的患者为重度疼痛,癌痛药物治疗的基本原则,1986年WHO癌症疼痛治疗提出癌症疼痛药物治疗的5项基本原则：口服用药按时给药按阶梯给药个体化给药注意个体细节,癌症三阶梯止痛治疗原则,轻度非甾体类抗炎药中度弱阿片类重度强阿片类,癌痛的分类及处理,影响癌痛治疗的障碍因素,医护人员药品的供应和管理：品种少，获取不便，费用高，非医保，担心滥用等患者、家属、社会,癌痛的评估原则,相信患者的主诉全面评估疼痛动态评估疼痛,癌痛的评估方法,疼痛病史要全面： 疼痛部位及范围 ； 疼痛性质 ； 疼痛程度 ； 疼痛发作时间及频率 ； 疼痛发作相关因素 ； 疼痛对生活质量的影响 ； 疼痛治疗史 肿瘤病史 既往史及个人史 必要的体检影像学检查包括 X 线、放射性核素骨扫描、核磁共振骨扫描等 诊断性治疗,癌痛治疗的目的,持续、有效地消除或减轻疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,癌痛的治疗方法,病因治疗抗癌治疗：手术治疗、放射治疗、化疗镇痛药物治疗主要治疗方法非药物治疗心理治疗和物理治疗神经阻滞疗法和神经外科治疗,癌痛的药物镇痛治疗主要方法,癌痛的药物镇痛治疗,5项基本原则首选无创途径给药：口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂，皮下或静脉输注；按时给药：有规律地按规定间隔给予 按阶梯给药：三阶梯镇痛用药 个体化给药：从小剂量开始，逐步增加，无明显不良反应注意个体细节：密切监护、观察，及时采取必要措施,药物选择和用药方法,NSAIDs ：基础药物；对轻度疼痛尤其是骨及软组织疼痛效果肯定；合并用药增加阿片类药物作用；无耐药性及依赖性，但有封顶效应 阿片类镇痛药 ：药物种类、可选剂型多 ；根据患者疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂量滴定，尽快达到无痛 辅助用药 ：指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状,药物选择和用药方法（一）NSAIDs,药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药,给药途径：无创为主，口服、透皮贴剂等，也可采用皮下注射， PCA 初始剂量滴定 ： 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定,药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药,应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时，使用解救剂量的短效阿片类药物 解救剂量：每小时可使用 10 20 的 24 小时口服量 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴,药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药,阿片类药物临床应用注意事项： 中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量应用时重视对药物不良反应的预防 疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数 接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍 控释片不可碾碎应用 有疼痛强度及剂量滴定的记录,药物选择和用药方法(三)辅助用药,皮质类固醇症状改善后即用最低有效剂量抗惊厥药卡马西平、苯妥英、丙戊酸、氯硝安定、加巴喷丁抗抑郁药三环类（阿米替林）NMDA受体拮抗剂（N-甲基-D-天门冬氨酸）氯胺酮可乐定（2肾上腺素激动剂）尤其适用于神经病理性疼痛,骨转移疼痛的治疗,骨骼是癌症转移常见部位癌症疼痛的最常见原因姑息性放射治疗可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折发生，显效需要一定时间阿片类+放疗+非甾体类+双磷酸盐类（减少骨吸收）固定术,癌症患者急性疼痛处理,并非都是癌症恶化导致：骨折、便秘、治疗不良反应、深静脉血栓、感染等分清原因，针对性处理如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选反复评估，调整止痛方案理疗和心理治疗必要时有创止痛,治疗伴随或突发性疼痛的处理,全身用镇痛药是主要方法使用速效阿片类需要频繁单次给吗啡治疗突发疼痛者提示需要增加基础阿片量快速滴定时可以皮下注射极度疼痛可以用PCA非甾体类抗炎药可以减少阿片类用量三环类抗抑郁药可治疗神经病理性疼痛，有较好利用价值,急性疼痛的治疗,急性疼痛的定义,国际疼痛研究协会（IASP）定义： 最近产生并可能持续时间较短的疼痛,急性疼痛治疗的意义,急性疼痛不仅造成患者痛苦，而且可以带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加致残率和死亡率，间接导致增加医疗费用,急性疼痛的类型,急性疼痛根据疼痛类型可分为：躯体痛，内脏痛，神经病理性疼痛。临床上常见：手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等,急性疼痛的治疗原则,对患者的教育和心理指导个体化镇痛加强随访和评估宜尽早进行提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛及时发现和区分神经病理性疼痛了解疼痛治疗的目标规范记录,患者自控镇痛（PCA）,给药途径：皮下、静脉、神经丛给药、椎管内给药（硬膜外腔患者自控镇痛简称PCEA）等,患者自控镇痛（PCA）,优点：自己可以控制疼痛，减少恐惧和焦虑容易适应个体差异不良反应小镇痛效果好药物总量较少,多模式镇痛,多模式镇痛是采用多种药物，不同给药途径给药镇痛多模式镇痛的优点：不良反应小，镇痛效果好，减少单种药物总量，可促进术后恢复等,急性疼痛的治疗药物,对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药局部麻醉药NMDA受体拮抗剂阿片类药物,慢性非癌痛的治疗,慢性非癌痛,非恶性肿瘤引起持续超过3个月的疼痛 头痛是临床最常见的疼痛,慢性非癌痛的治疗目的,缓解疼痛改善生理功能提高生活质量,慢性非癌痛的治疗,癌痛治疗三阶梯治疗方法是镇痛药物种类和剂量选择的规范，是慢性非癌痛治疗的重要参考 给药方法首选：口服药物镇痛。,腰背痛的治疗,腰背痛是除头痛外最常见的疼痛问题80%的人一生中受到困扰，30%患有腰背痛腰背痛导致运动受限加重疼痛，恶性循环,腰背痛的治疗,原因：与肌肉、韧带、骨关节病变有关类型： 非根性疼痛非特异性 根性疼痛周围神经受压 牵涉痛内脏疾病,腰背痛的治疗,诊断 病史 疼痛特征分析：包括疼痛部位、疼痛放射性、疼痛强度、疼痛时间特点、疼痛相关影响因素等临床检查：脊柱望诊、触诊、叩诊和按压、脊柱功能检查、神经检查等影像学检查：X线、CT、MRI和骨密度检查,腰背痛的治疗,非药物治疗热疗冷敷超声波治疗电刺激,针灸按摩腰背肌锻炼,腰背痛的治疗,药物治疗原则镇痛药的使用指征是疼痛的强度根据三阶梯选择药物复合用药，辅助用药同时使用非药物疗法,腰背痛的治疗,药物治疗建议疼痛1周非甾体类抗炎药、氟西汀、局麻药、可的松类疼痛1周3个月氟西汀、非甾体类抗炎药、阿片类、局麻药疼痛3个月氟西汀、阿片类、抗抑郁药、局麻药、非甾体类抗炎药,骨关节痛的治疗,三大原因：骨