肝肾功能监测

肝肾功能监测Monitoring Liver and Kidney Function,湖州市中心医院重症医学科 谢 波,第一节 肝功能监测Monitoring Liver Function,肝脏的生理功能,代谢（合成、分解和能量代谢）功能：糖、脂、蛋白质排泄功能：分泌胆汁解毒功能：氧化、还原、水解、结合合成功能：凝血（4种）和纤溶因子储血、（造血）及调节血容量免疫防御：最大的网状内皮细胞吞噬系统（枯否氏细胞）唯一可再生器官：切除70%80%肝脏的动物，经过48周修复，能再生至原来的肝脏重量。,人体消化系统中最大的消化腺！,（常规）肝功能监测的目的,评价肝功能对肝功能状态作动态比较明确是否存在肝疾患确定肝病的严重程度和预后,一、血清酶学标志-肝实质细胞的损害,转氨酶腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）及其同工酶乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）及其同工酶谷氨酸脱氢酶（glutamic acid dehydrogenase，GDH ）血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT)血清谷胱甘肽S转移酶（glutathione S-tansferases，GST）,转氨酶,20多种肝脏中的含量为血中的100倍，浓度高10005000倍应用最广泛 谷丙转氨酶（ALT / GPT） 谷草转氨酶（AST/ GOT）,丙氨酸氨基转移酶（ALT）,广泛存在于机体组织细胞内以肝脏细胞最多见，大多存在于细胞质内肝肾心肌肉其正常参考值为0-40U/L,天冬氨酸氨基转移酶（AST）,主要分布于心肌、其次为肝脏心肝肌肉肾肝内AST绝对值超过ALT肝细胞内的AST大约有80%存在于线粒体内正常参考值为5-40U/L。,转氨酶的临床意义,肝细胞损伤轻、中度肝损：ALT升高程度远远ASTAST升高较明显时-严重肝细胞损伤（此时线粒体受损，其体内的AST被释放入血）,转氨酶升高,急性病毒性肝炎：ALT是最敏感指标重症肝炎：胆-酶分离活动性或进行性肝硬化急性血吸虫病肝癌（原发性和转移性）肝脓肿,毒物或药物性肝损害锑剂治疗肝外胆道阻塞充血性心力衰竭传染性单核细胞增多症,非疾病：肌肉剧烈运动、熬夜,肝外疾病,乳糜泻Addison病神经性厌食肌炎过度运动后肌肉损伤,正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （坏死为主） AST/ALT比值2时常为酒精肝炎，若能排出原 发性肝癌则有助于酒精肝的诊断 肝癌 3.8/1,AST/ALT比值,胆-酶分离,肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象常提示肝细胞严重坏死、预后不佳胆酶分离应动态观察,腺苷脱氨酶（ADA）及其同工酶,正常值25U(改良Martinck法)主要来源于肝脏，是肝细胞的胞浆酶变化与转氨酶大体相同急性肝炎时不如ALT敏感，但ALT恢复正常而ADA持续升高者，常易复发或易迁延为慢性肝炎。慢性肝损害、肝硬化时比ALT敏感。,ADAs的临床应用,黄疸的鉴别ADA正常或轻度升高-阻塞性黄疸ADA明显升高-肝细胞性黄疸,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,正常值:104-245U/L广泛存在于机体各组织，故缺乏特异性,谷氨酸脱氢酶（glutamic acid dehydrogenase，GDH ）,正常值：男0-8U/L,女0-7U/L升高可作为酒精性肝损害的标志除外酒精性肝病：GDH低于正常的40%,血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT),正常值：72-120mmol/(L*h)降低-肝损害慢性活动性肝炎、肝硬化、原发性肝癌的LCAT异常率可高于ALT及ADA，提示LCAT为另一敏感的肝损害指标,血清谷胱甘肽S转移酶（glutathione S-transferases，GST）,是肝内解毒、清除胆红素等的重要酶正常值为13.6U/L半衰期短（50U为异常,临床意义,急性病毒性肝炎：常有轻度或中度增高，其变动与ALT相平行，如持续100U，提示发展为慢性肝炎胆汁淤积性肝炎：常 ，可达正常值的10倍以上慢性肝炎、肝硬化静止期，酶活力大多正常，而活动期则增高，故可反映慢性肝病有无活动原发性肝癌：60%-90%的病人该酶活力增高，手术切除及化疗后恢复正常阻塞性黄疸：由于GGT排泄受阻，酶活力可升高脂肪肝、酒精肝时此活力升高显著。,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）及其同工酶,正常人血清内ALP主要来自肝脏（ 1、2、6 ）和骨骼（3）正常值：成人32-90U/L,儿童250U/L肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，ALP可显著增高，其增高程度与胆管阻塞程度有关肝内占位性病变时，ALP的活力与病变范围相关，病变范围越广泛，酶活力增高越明显肝实质性病变时，如同时伴有肝内胆汁淤积，则ALP活力可见升高，否则大多正常或微增ALP同工酶测定有助于区别不同来源的ALP，从而可排除由各种骨病所致的酶活力增高。,二、肝病严重程度及预后判断,白蛋白及白蛋白、球蛋白比值测定（A/G）凝血酶原测定甲胎蛋白血氨测定血浆凝血因子检查血脂及脂蛋白,白蛋白（albumin，A）,是肝合成的最重要的蛋白质正常值 40-55g/L其含量与有功能的肝细胞数量成正比，是估计预后的良好指标半衰期较长（20天左右），肝损后1周才显现急性肝炎时正常或轻度下降慢性肝病时其下降程度与肝病严重程度相平行30g/L时提示肝功受损严重25g/L时，易产生腹腔积液,前白蛋白（Prealbumin, PA）,肝脏合成半衰期1.9天更敏感、早期反映肝实质损害与肝损程度一致营养不良时也可降低,球蛋白（globulin，G）,免疫器官产生，但可间接反映肝内皮细胞功能，可分为1、2、和四种正常值20-30g/L。肝硬化、慢性肝炎、肝癌时多有白蛋白的减少和球蛋白的升高球蛋白增多的程度与急性肝炎的严重程度成正比，如持续升高提示转为慢性肝炎,白蛋白、球蛋白比值（A/G）,正常为（1.5-2.5）：1倒置见于肝功能严重损伤。,血浆凝血因子检查,大部分凝血因子在肝脏合成(除组织因子、Ca、VIIIa链外)肝实质病变时各凝血因子的含量及生理活性可呈不同程度的降低。临床意义：急性肝炎时，凝血因子活性可正常或稍低慢性肝炎、肝硬化时血浆纤维蛋白原含量减低，PT明显延长。,凝血酶原时间（PT）,可作为肝脏合成功能的指标（ 缺乏）正常值 11-14s，延长3秒以上为异常在排除DIC的情况下，如PT明显延长，提示肝细胞损害严重，预后较差可用于阻塞性黄疸的鉴别，如PT在肌注足量维生素K 24-48h后恢复正常，则阻塞性黄疸可能性大（胆盐缺乏）作为抗凝治疗时观察疗效和确定抗凝药用量的指标（INR）。,其他凝血指标,APTTTT,甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）,是胎儿肝细胞合成的一种特殊的球蛋白正常值25 g/L（放射免疫法）或阴性临床意义：90%以上原发性肝癌有增高，诊断阈值350-400 g/L；在急性肝炎时AFP的阳性率与病情严重程度有一定关系，在发病1-4周增高（25-1000 g/L），4周后下降慢性重度肝炎、重症肝炎、肝硬化、孕妇AFP亦增高急性肝衰竭若AFP增高，反映肝细胞再生，是预后较好的指标，含量愈多（280-1000 g/L以上）预后愈好。一般认为非癌症性肝病时AFP含量大多在500 g/L以下，且为一过性。,药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）,来源,去路,相对平衡,血,血氨测定,血氨测定,正常值 11-35umol/L严重肝损时尿素合成障碍各种原因引起的氨产生过多临床意义：内源性血氨增高可见于重型肝炎、肝硬化及原发性肝癌等或伴有肝性脑病外源性血氨增高可见于肠道内含氮物质增多或尿毒症。,氨性肝性昏迷：慢性肝病非氨性肝性昏迷：急性肝衰,血脂及脂蛋白,血脂包括：胆固醇、磷脂及三酰甘油，只有与蛋白质结合为脂蛋白才能呈溶解状态在血浆中转运。急性肝细胞损伤时，血浆三酰甘油可升高，胆固醇降低慢性肝实质性损害时，血脂蛋白可异常，但不显著，若血清胆固醇低，提示预后差。,胆红素代谢试验及胆汁淤积,1.胆红素代谢功能试验 血清胆红素定量测定 尿三胆测定2.胆汁淤积的检测 -谷氨酰转移酶（gamma glutamyl transferase，GCT） 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP） 5-核甘酸酶（5-nucleotidase，5-NT）,胆红素代谢示意图,上海交通大学医学院,非结合胆红素,结合胆红素,肠肝循环,血清胆红素定量测定,直接胆红素（结合胆红素）间接胆红素（未结合胆红素）黄疸：总胆红素34.2 mol/L总胆红素含量能直接、准确地反映黄疸的程度，但不能鉴别黄疸的类型直接胆红素和间接胆红素对黄疸的鉴别诊断有重要价值。,尿三胆测定,尿胆红素、尿胆原、尿胆素若尿中出现胆红素提示血中直接胆红素增高，见于阻塞性黄疸、黄疸肝炎早期尿胆原增高提示血中非结合胆红素增多，见于溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；肝内、外胆道阻塞时，因结合胆红素排入肠道受阻，尿胆原形成障碍，故明显减少，胆道完全阻塞时，尿胆原消失。,正常人及常见的黄疸的胆色素代谢测定结果,其他,ChE： 脂肪肝肝血流量监测肝形态学监测,PE,第二节 肾功能监测Monitoring Kidney Function,外层：皮质内层：髓质,一、肾脏功能概述renal function（一）肾的基本结构1、肾单位（nephron） 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 促红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏-最易受损的器官之一,绝对/相对血容量不足：休克、低血容量、低氧血症或心功能不全血液重新分配，优先供应心、脑等更重要的脏器毒物的直接损害：挤压综合征、急性溶血、药物以上均可导致肾脏及肾功能损害,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,尿液,尿量：少尿、无尿、多尿一般性状：外观、比重、PH化学检查：蛋白尿、尿酶显微镜检查,肾功能监测,肾小球功能监测： 肾小球滤过率 血清尿素氮、肌酐和尿酸肾小管功能监测,肾功能检查法,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量,肾小球滤过率（glomevular filtration rate，GFR）,菊粉清除率测定内生肌酐清除率其他外源性物质清除率的测定,肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 - 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 120-160ml/min肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,菊粉清除率测定,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin),菊粉清除率测定,优点：是测定GFR的金标准缺点：外源性物质，可能有发热等反应 操作复杂,需持续静脉滴注芬菊和 多次抽血，留置导尿管目前用于实验研究工作,内生肌酐清除率（Ccr）,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,内生肌酐清除率的计算,24小时内生肌酐清除率=【尿肌酐浓度（mg/100ml）*24h尿量（L）】/血浆肌酐的浓度（mg/100ml）校正清除率=（1.73m2*应得肌酐清除率）/实际体表面积可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min,Cockcroft 推算法,CCr =（140-年龄） 体重 / 血肌酐（女性0.85）,影响因素,血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐.,临床意义,早期的肾脏损害可表现为Ccr降低，并可根据降低程度评估肾小球滤过功能受损害程度70-51ml/min为轻度损害50-31ml/min为中度损害低于30ml/min为重度损害,血清尿素氮测定,正常值：3.2-7.0mmol/L当肾脏轻度受损时，BUN可无变化；当高于正常值时，说明有效肾单位的60-70%已受损不能作为肾脏疾病的早期功能测定指标,临床意义,BUN增加的程度与肾功能的损害程度成正比肾前和肾后性因素引起尿量显著减少或尿闭时可引起血中尿素氮及肌酐增高体内蛋白质分解过盛时也可引起增高,血清肌酐测定,内源性肌酐：机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，产生量相当稳定外源性肌酐：肉类食物血清肌酐浓度取决于肾小球滤过率（外源性肌酐摄入稳定）正常值：男性44-137umol/L;女性70-105umol/L,临床意义,在肾小球受损的早期或轻度损害时，血中浓度可正常当血中浓度明显增高时，常表示肾功能已严重受损,上海交通大学医学院,根据 Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时， Scr才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,（140-年龄） 体重（kg) 72 血肌酐浓度(mg/ml),(男性）,（140-年龄） 体重（kg) 85 血肌酐浓度(mg/ml),(女性）,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,胱抑素C测定（cystain C）,一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定可自由透过肾小球滤膜原尿中的cystain C几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回至血中反映肾小球滤过率的可靠指标正常值：0.6-2.5mg/L,临床意义,血清cystain C的浓度与GFR的线性相关性显著优于血肌酐、尿素氮和其他小分子蛋白cystain C检测较为灵敏，肾小球滤过功能轻度损害即可出现增高新趋势,血清尿酸的测定,是机体内嘌呤代谢的最终产物大部分经肾排出正常值：男150-420umol/L；女90-360umol/L肾脏病变早期，血中尿酸浓度首先增高，有助于早期诊断,临床意义,肾脏疾病：增高较尿素氮、肌酐等明显，出现也较早痛风：系核蛋白及嘌呤代谢失调所致白血病与肿瘤（淋巴瘤、MM）等长期使用利尿剂（噻嗪类、呋塞米）和抗结核药吡嗪酰胺等,肾小管功能监测,浓缩稀释试验尿液肾量、血浆渗量测定酚红排泄试验肾有效血浆流量的测定,浓缩稀释试验,肾浓缩和稀释尿液功能主要在远曲小管和集合管进行当肾病变时，远曲小管和集合管受损，对水、钠、氯重吸收发生改变该试验是测定远曲小管功能的敏感指标临床上常用的试验有3h尿相对密度试验、昼夜尿相对密度试验,3h尿相对密度试验,按正常饮食和活动，上午8时排尿弃去，此后每隔3h留尿1次，直至次晨8时止，共留尿8次，分装8各容器中，分别测尿量及相对密度正常值：白天尿量占2/3-3/4，其中必有1次尿性对密度试验大于1.025，一次少于1.003,昼夜尿相对密度试验,试验日正常进食，每餐含水量限500-600ml昼尿量：上午8时排尿弃去，8时至20时，每隔2小时留尿1次，共6次夜尿量：自20时至次日8时收集全部尿量总共七个标本，分别测定尿量和比重,临床意义,正常人24h尿量为1000-2000ml昼夜尿量之比为3：1-4：112h夜尿量不应超过750ml尿液最高相对密度应在1.020以上，最高与最低之差不应少于0.009夜尿量750ml,为肾功能受损早期表现,尿液渗量、血浆渗量测定,渗量（osmole）代表溶液中一种或多种溶质颗粒的总数量只要溶液的渗量相同，无论其成分如何，都具有相同的渗透压尿渗量可反映溶质和水的相对排泄速度，不受大分子结构的影响，更能切合实际的反映肾小管浓缩和稀释功能,正常成人尿渗量：600-1000mmol/L;血渗透压范围：275-305mOsm/L尿液渗量/血浆渗量=3：1-4：1,晨尿渗透压（Uosm）测定,试验前1d正常进食，留取晨间第1次尿液的渗透压正常：700-1500mmol/L如小于700mmol/L，提示肾浓缩功能不全，并需进一步禁水进行12h尿渗透压测定,禁水12h尿渗透压测定,晚18时后禁水、禁食，直至次日晨7时次日晨6时排尿弃去，7时再排尿留干净容器内并做渗透压测定正常：800mmol/L低于800mmol/L为肾浓缩功能不全,自由水清除率（CH2O）的测定,指单位时间内必须从尿中除去或加入多少容积的纯水（即无溶质的水或称自由水）才能使尿液与血浆等渗，它是定量肾排水能力的指标。自由水清除率是最理想的肾脏浓缩与稀释功能测定的指标CH2O=尿量（ml/h）*（1-尿渗量/血渗量）正常值：-30-100ml/h血、尿渗透量比值常因少尿的存在而影响结果,CH2O值解读,CH20越接近0，肾功能越差-25-30说明肾功能已开始有变化-15-25说明肾功能轻、中度损害-150说明肾功能严重损害正常人CH2O的正值代表稀释功能，负值代表浓缩功能,临床意义,少尿患者CH2O不出现负值，提示该少尿为肾损害所致CH2O为极高的负值，提示少尿可能系血容量不足所致,酚红排泄试验,酚红：一种对人无害的染料误差大，临床少用,肾有效血浆流量的测定,肾血流量：一定时间内流经双肾的血流量正常情况下约80%的动脉血液供应肾包膜和结缔组织有效血浆流量（FRPF）：仅用于泌尿部分的肾血浆流量通过追踪131I-领碘马尿酸钠（131I-OIH）静脉注入体内以后在双肾区的时间-放射活性（计数率）及相关数据，通过软件计算得到,肾有效血浆流量的测定,正常值：600-800ml/min肾血管疾病慢性肾小球肾炎高血压病早期引起的血流量降低的情况，肾小管疾病,少尿的鉴别诊断,AKI,1. AKI 命名,AKI命名经历了近200年历史，曾有25个名称、35种定义AKI取代以往ARF名称，更全面反映肾功能损伤程度，是对急性肾功能不全或急性肾衰的扩展包含了从肾功能标志物的轻微改变，到肾功能严重损伤需要RRT以及向终末期肾衰竭演变的全过程包含了损伤（injury）与伤害（impairment）,AKI演变史,Galen Morgogni，1760 Bright，1888 Davies，1917 Bywaters and Beall，1941 Smith，1951 ADQI,2004空膀胱症 尿闭症 急性Bright病 战争性肾病 挤压综合症 急性肾衰竭 急性肾损伤,古希腊 18世纪 19世纪 20世纪 20世纪古罗马 二战前 二战后,2. AKI流行病学,常见临床综合征，每年约200万人死于AKI高发病率：普通住院AKI发生率3.29.6% ICU重症AKI发病率2050%高病死率：总病死率20% ICU AKI病死率50% ICU需RRTAKI病死率60%逐年增加、病死率居高不下,我国尚缺如这方面研究,目前我国尚没有大规模住院病人AKI 发病率、病死率（包括于AKI 社区发病率）综合性报道对于AKI 院内存活患者的远期病死率、进展CKD 发生率也都缺乏系统的研究,3. AKI诊断标准,RIFLE,AKIN标准,RRT,KDIGO标准,AKI is defined as any of the following (Not Graded):Increase in SCr by 0.3 mg/dl ( 26.5 mmol/L) within 48 hours; orIncrease in SCr to 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; orUrine volume 0.5 ml/kg/h for 6 hours.,2012年KDIGO,然而，SCr可靠吗？,非早期指标：GFR下降 1/3（or50%）才Cr明显上升，不是最灵敏指标！受多种因素影响：年龄、性别、体重、饮食活动、容量状况、营养、肌肉分解等实验室检测技术及药物影响稀释：液体超负荷时cr经血液稀释后低于实际值疾病原因滞后（类“洗脱”）：如严重感染早期cr尚未聚集到循环池，增加不明显,Scr与GFR,GFR下降1/2时Scr倍增（RIFLE的损伤阶段）Scr达到530-707umol/l时GFR大约在10ml/min。,同样，尿量可靠吗？,尿量（ urine volume ）受多种因素影响：药物（利尿剂）、尿路梗阻、内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）等每小时监测可行性、及时性和准确性50%AKI可能处于非少尿期尿量与实际肾功能损害程度并不平行,*要注意辨析 误 Pseudo-AKI（伪AKI）,SCr精确度影响：实验室检查误差或报告错误 不同实验室、不同检测方法差异（理论允许 5%） 每日饮食和活动量不同Cr值波动（允许可达10%） 干扰检测：内生色素原（如胆红素、抗坏血酸、尿酸） 外生色素原（如头孢、甲氧