无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵

无创通气在急性呼吸衰竭中的应用,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所孙 兵,急性呼吸衰竭：具有很高的病死率,有创通气的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%国外ALI/ARDS：49.4/57.9国内上海ARDS：68.5%重症院外获得性肺炎（CAP）：22-54%院内获得性肺炎（HAP）：33-70%接受有创通气免疫抑制患者：50-90%,呼吸衰竭高病死率,疾病的病因和发病机制复杂有效的治疗手段有限原发病治疗呼吸支持技术,常规呼吸支持手段的局限性,普通氧疗不能提供正压支持有创正压通气（IPPV）成本高：对通气设备及监护条件要求高操作技术复杂无法早期干预并发症：VAP,无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足,容易推广应用：成本低，操作简单提供早期正压呼吸支持减少/避免有创通气并发症,无创正压通气(NPPV)应运而生,80年代:CPAP治疗OSAS89年:Meduri应用BiPAP治疗急性呼吸衰竭90-92年:陈荣昌/钮善福治疗重症AECOPD97年:王辰提出序贯通气的概念2000年:国内开始第一个多中心RCT2001年:学会推出NPPV操作意见2009年:学会推出NPPV操作意见（第2版）,NPPV临床应用科室,ICU普通病房急诊室家庭手术室,NPPV临床应用价值,不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全早期干预：拓展了机械通气的内涵解决部分原需有创通气的呼吸衰竭替代治疗：减少了IPPV的应用,NPPV在呼吸支持技术中的定位,普通氧疗,IPPV,早期干预,替代治疗,如何成功应用NPPV,应用指征的把握：当用则用对禁忌证的认识宜早不宜晚规范操作技术：物应其用,NPPV禁忌证/相对禁忌证,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情况差误吸危险性高及气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻,NPPV应用指征与范围,早期应用AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰序贯通气其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE）,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IPPV）,NPPV失败率： 52%机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21致死性并发症：5 vs 4 p=0.41存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IPPV）,NPPV失败率： 40/64机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43并发症： 26 vs 42 p=0.01病死率： 8% vs 17% p=0.14,Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（评分大于分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%,Chest，2005;128;1657-1666,NPPV治疗AECOPD,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 推荐级别：C级对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 推荐级别：C级对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制,I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散通气功能障碍限制性通气：肺顺应性下降，肺不张， 肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通气：气道水肿氧耗增加,无创正压通气治疗AHF的机制,改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗,无创正压通气治疗AHF的机制,降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压,无创正压通气治疗AHF,改善心脏工作环境氧合及通气改善降低心脏前负荷降低心脏后负荷为吗啡、安定等药物的使用保驾,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129S139,无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!,无创正压通气治疗AHF指证：应用时机,无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机,男性，45岁,肾移植术后3月，PCP,9-6,9-7,9-20,男性，45岁, PCP，肾移植术后3月,最终死于VAP以及气压伤,文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率,有创通气病死率高,系统回顾（System review)干细胞移植术后接受IPPV的患者病死可能性： 82%-96%若合并肝脏及肾脏功能不全，病死的可能性增高为： 98%-100% Blood.2001;98:3234-3240,有创通气病死率高,“在迄今为止完成的两项针对免疫抑制患者应用机械通气的RCT中均发现，一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%” Hillbert G, et al. Clin Pulm Med 2004;11: 175182. Antonelli M,et al. JAMA. 2000;283(2):235-41. Hilbert G, N Engl J Med, 2001, 344:481-487.,关于VAP,呼吸机相关肺炎？ 还是人工气道相关肺炎？ Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028.,男性，50岁,肾移植术后2月，CMV感染,MOF,1-8,1-9,NPPV治疗,NPPV:FiO2 1.0,IPAP 16cmH2O, EPAP10cmH2O血气：pH 7.338, PO2 62mmHg, PCO2 33mmHg,患者预后,2-22,NPPV:50天转出ICU好转出院,男性,41岁,肾移植术后3月,Venturi mask:FiO2 50pH 7.45，PCO2 34，PO2 47NPPV for 9days,4-5,NPPV失败,4-15,4-14,in 200 non-HIV immunocompromised patients：delay (5 days) in establishing a specific diagnosis were associated with higher mortality (OR, 3.4) Ana Rano, CHEST 2002; 122:253261.,经有创通气行气管镜检查,病例,女，61岁,干燥综合征，系统红斑狼疮，间质性肺炎因“发热、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住风湿免疫科长期口服激素（美卓乐25mg/d）及免疫抑制剂（骁悉 0.5 tid）8月18日呼吸困难加重，发热，体温39 ABG（FiO2 50）: pH 7.56 PO2 35.8 PCO2 30.3,2006-8-18,2006-8-21,2006-8-22,2006-8-24,2006-8-21,拔管前情况,拔管前后变化,9.15转至综合科病房，9.29日出院,免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略,灵活选择NPPV与IPPVNPPV：避免气管插管的一线治疗，辅助早期拔管 IPPV：NPPV的补救手段，保障气管镜检查的安全,Rocker GM,et al.Chest 1999;115:173177,Success rate ：66%Survival (ICU and hospital) for the 10 patients was 70%,NPPV for ALI/ARDS,Observational cohort study,2 ICU54/79 ALI/ARDS initially treated with NPPV70.3% failed NPPVNPPV failure predicted by:Shock: all 19 pats with shock failed to NPPVMetabolic acidosis:7.37 (7.267.43) vs 7.39 (7.327.45)Severe hypoxemia:112 (70157) vs 147 (118209),critical care,2006;10:R79,Design: Prospective, multiple-center cohort studySetting: 3 European ICU having expertise with NPPVPatients: Between March 2002 and April 2004479 patients with ARDS were admitted to the ICU332 ARDS patients were already intubated147 were eligible for the study,Crit Care Med 2007; 35:1825,Avoided intubation in 79 patients (54%) Less VAP: 2% vs 20%, p 0.001 Lower ICU mortality rate: 6% vs 53%, p34 PaO2/FIO2 175 after 1 hr of NPPV,ALI/ARDS登记研究流程,NPPV干预ALI研究流程,NPPV干预ARDS研究流程,第一部分 ALI/ARDS登记研究,研究场所与人员要求,SICU/MICUBiPAP Vision，美国伟康公司专人负责：具有应用NPPV和有创机械通气经验,NPPV干预ALI入选标准,有明确的ALI诱因急性起病，具有相应的临床表现200mmHgPaO2/FiO2300mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据,NPPV干预ARDS入选标准,符合ARDS诊断标准有明确的ARDS诱因急性起病，具有相应的临床表现120mmHgPaO2/FiO2200mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据呼吸频率（RR）35次/分有明显的辅助呼吸肌收缩或胸腹矛盾运动,排除标准,超过70岁或小于18岁PaCO250mmHgGlasgow评分11上气道或颌面部损伤无力排痰严重腹胀拒绝接受NPPV不能很好配合或面罩不适,气胸或纵隔气肿严重心律失常或急性心肌缺血严重的脏器功能不全Marshall评分3或SOFA评分3预计生存时间小于6个月心肺复苏后严重慢性肺疾病,ALI/ARDS流行病学基本情况,主要研究结果:NPPV干预ALI,Flow Diagram of the Trial,Demographic and baseline physiologic data,Respiratory Rate between groups,PaO2/FiO2 between groups,Clinical outcomes,Need for intubation,P=0.015,Actual intubation rate,P=0.042,Kaplan-Mierer estimates of probability of the need for EI,Log Rank P=0.030,Age-sex adjusted Relative Risk(95% CI) =0.04 (0.00-0.23),Mortality in ICU/hospital,P=0.085,Kaplan-Mierer estimates of probability of mortality,Age-sex adjusted Relative Risk(95% CI) =0.03 (0.00-0.58),Organ failure, P0.05,主要研究结果:NPPV干预ARDS,Demographic and baseline physiologic data,Endotracheal intubation,NPPV avoid EI 7/14,Mortality in ICU/hospital,P=0.224,NPPV治疗ALI/ARDS应用指征,NPPV治疗ALI：无禁忌证ALI患者一线治疗手段迅速改善患者的呼吸形式，避免氧合状况的恶化避免插管，降低有创通气的需求减少脏器衰竭的发生有可能改善预后NPPV治疗ARDS：无禁忌症ARDS患者可部分替代IPPV可使大约50%的患者避免插管对于NPPV失