消化模块-肝影像

基础系统模块消化与营养模块 常见疾病的影像学表现,授课：汕大医学院一附院放射科 刘 源主任医师,一、肝脏常见疾病的CT表现,腹部CT检查基本方法： （一）检查前准备 禁食4小时以上，肠内钡剂排尽 （二）消化道对比剂准备 （三）体位，呼吸 （四）层厚/层距 （五）增强扫描：团注对比剂，肝A（期）-PV（期）-肝实质（期）-肝V，平衡期，,肝脏正常CT表现 （一）有关解剖 1. 肝脏表面解剖与肝叶肝段,凸面（膈面）,凹面（脏面）H形沟,肝脏,第一肝门-门管系（Glisson）系） PV、肝A、肝管 PV - 左支（左内、左外） 右支（右前、右后）,第二肝门：肝V、左、右、中肝V,2. 肝脏脉管系统,肝V分支与Glisson系的关系,（二）肝脏正常CT1.各层面外形2.肝密度肝实质和肝血管的CT 肝实质 - 密度均匀，稍高于脾，40 - 70Hu 肝血管 - 条状、分支状、圆点状相对低密度； 近第二肝门的层面 - 左、右、中肝V 近第一肝门的层面 - PV分支 肝内的动脉、胆管 - 一般不显示 增强扫描：肝A（期）-PV（期）-肝实质（期）-肝V，平衡期 肝实质和肝血管密度均升高， 肝血管呈高密度条状、分支状、圆点状， 3.肝叶、肝段划分,Porta hepatis: 1st and 2nd,各层面外形肝实质肝血管增强扫描,Dilatation of intrahepatic bile duct,parenchyma , hepatic vein, Glisson: branch of port vein, intrahepatic bile duct, hepatic artery,Enhancement scan(增强扫描),+Contrast,肝脏的裂隙，肝叶、段的划分,主叶间裂（近矢状位）：胆囊窝- IVC左缘，右纵沟、内有中肝V；左叶间裂（矢状位）：圆（镰状）韧带裂隙，左纵沟，内有左肝V；右叶间裂（冠状位）：内有右肝V尾 叶：横沟、左纵沟后半部、ICV窝之间，以峡部与右叶相连；右前后叶上、下段； 左外叶上、下段CT：利用肝表缘标志，IVC，左、右、中肝V ，PV左右分支等，,肝段划分,一、肝硬化,肝脏良性病变CT诊断,注意：CT迟于临床，早期肝硬化肝脏体积正常/增大； CT早于临床；肝脏改变与继发改变有时不一致；,肝脏体积缩小，肝裂及腹壁间隙增宽；各叶比例失调；肝表面凹凸不平；胃底侧枝血管扩张、扭曲,肝体积缩小，表面凹凸不平，腹壁间隙增宽；平扫密度欠均（大结节型较明显）,增强后较均匀；,肝脏缩小，肝裂及腹壁间隙增宽；各叶比例失调；肝表面凹凸不平（大结节型较明显）；平扫密度欠均。增强后较均匀； 脾肿大；正常大小 - 差异较大，CT长轴3-5肋单元， 厚度3-4cm， 下缘不超过肝脏；,侧枝血管扩张、扭曲（贲门、胃小弯、脾门），脾肿大,腹水，,肝脏体积缩小，肝裂增宽； 食管下端、贲门侧枝血管扩张、扭曲；脾肿大，腹水；,二、脂肪肝（肝脂肪浸润） 1、基本病理（脂肪变性） 肝细胞肿大，内含大量脂肪球； 弥漫性，局灶性； 2、一般CT表现 （1）受累部位肝实质密度降低 轻度 水样 -30Hu； 低于脾；肝实质与静脉密度差缩小，甚至反转； （2）增强特征 病灶内血管分布、走行正常； 各时相与正常肝的密度差基本不变；,肝实质密度普遍降低，低于脾肝实质与静脉密度差缩小,弥漫性脂肪肝,增强见肝内血管分布、走行正常（左外叶小囊肿）,平扫 肝饱满，密度低于脾、血液，似增强CT,特殊表现局灶性肝脂肪浸润 需与肝癌等鉴别， 片 状：病灶大小与层数不一致，边界不清； 无占位：肝边缘不凸，病灶内外血管正常； 增 强：强化程度与邻近正常肝相同。,三、肝囊肿 1、基本病理 小胆管丛扩张、演变而成，与胆管不通， 内衬一层上皮细胞， 2、典型CT表现 圆形、均匀水样密度、边缘光滑锐利， 无“壁”、无强化； 单个、数个 - 后天性； 弥漫（多囊肝）- 先天性，常并多囊肾；,肝囊肿典型表现：圆形、边缘光滑锐利；均匀水样密度；无“壁”、无强化 较小者表现不典型（部分容积效应）；,多囊肝、多囊肾,MSCT,四、肝脓肿 1、基本病理 细菌性（化脓）；阿米巴性； 局部炎症 - 充血、渗出、水肿， 组织坏死 - 无血供的软组织结构， 坏死液化 - 形成脓腔、脓壁 脓液：坏死液化肝组织，脓球 脓肿壁：坏死及/或炎症组织，多少不一； 纤维、肉芽组织，主要部分； 脓肿壁外：肝组织水肿、充血带/区，轻重不一；,2、典型脓肿CT（1）脓液：肝内圆形或类圆形低密度病灶， 密度均匀，4-27Hu；无强化；（2）脓壁：环征完整或不完整的单环、双环、三环征 代表脓肿壁的不同组织 平扫边缘欠清，密度高于脓液、低于肝 增强扫描，环征变清且光整、强化，环数可增多（3）液化区可有间隔（多房脓肿），可有气体,典型脓肿CT：双环征(脓肿壁周围水肿带),平扫：边缘欠清的双环增强：早期脓肿壁各层密度差较大（三环征）后期各层密度差较小,肝脓肿较早期肝组织坏死、液化，含气脓肿壁尚未形成,肝组织坏死液化，间质残留，脓腔呈分房状，花瓣状,周围及病灶内残存充血肝组织，缺乏典型脓肿壁花瓣状强化；,治疗后缩小,脓肿壁相对不明显，周围炎症带宽而不规则,3、不典型脓肿 1）不成熟脓肿，处于某个病理阶段（脓肿壁不完整、典型）2）肝组织坏死不完全，周边炎症组织多,治疗后缩小,五、肝海绵状血管瘤基本病理海绵状血管瘤（丰富窦状的血管团，管壁薄,无包膜） 周边动脉供血为主； 中央可有血栓形成或出血、疤痕组织； 2、CT表现 平扫表现：圆形、类圆形、不规则团块状；轮廓较清楚，但不光滑； 均匀的低密度（接近血液）；大者中央常见更低密度区；典型增强(大于3 - 4cm者)-与主动脉同步的血管强化（1）早期变缘血管样强化，斑点状、乳头状、结节状；（2）增强呈进行性向心性扩展；（3）增强的密度逐步减退至等密度；平扫更低密度区无强化； （4）等密度充填的时间3min以上，5-15min不等；,类圆形、边缘较清楚，不光滑均匀的低密度（接近血液）早期变缘血管样强化呈进行性向心性扩展；等密度充填,典型血管瘤,平扫,动脉期,静脉期,平衡期,一、原发性肝细胞癌 （一）基本病理 1、肝组织血供：20%-25%来自肝动脉，75%-80%门静脉； HCC的血供：90多血型，主要来自肝动脉； 2、按大小分型：HCC的大小、生长方式与其恶性程度、就诊时间有关 巨块型，5cm；单块、多块、融合块； 结节型，5cm；单结节、多结节、融合结节； 弥漫型，弥漫分布、较均匀的细小结节； 混合型（巨块-结节型） 小肝癌，单结节或2个结节之和PV、IVC肝实质密度升高不明显病灶早期高密度强化,静脉期：60s-90s（PV、肝实质、PV期）Ao密度 = PV、IVC肝实质密度升高明显 （PV、IVC肝实质密度升高不明显病灶早期高密度强化,静脉期：60s-90Ao密度 = PV、IVC肝实质密度升高明显 （PV、IVC肝实质密度升高不明显病灶早期高密度强化,平衡期：约2min后（延迟扫描）肝内静脉、肝实质密度均逐渐减低肝内血管影与肝实质等密度病灶低密度更低（提高小肝癌捡出的敏感性）,动脉期,平衡期,肿瘤“染色”,平扫,肝癌供血动脉,动脉期,平衡期,平扫,动脉期,平扫,静脉期或平衡期,肝癌平扫、增强，与肝血管瘤比较,强化部位、形态、程度,静脉期,平扫,平衡期,静脉后期,动脉期,肝癌多期增强,平扫,动脉期,静脉期,平衡期,小肝癌,（三）、HCC肝内外扩散 1、肝内扩散 1）肝内转移灶最主要的扩散形式， 2）PV、肝静脉、IVC侵犯和瘤栓形成 PV分支及主干增宽和/或粗细不成比例；充盈缺损（静脉期） 3）肝内胆管扩张 肝门区癌块压迫、侵犯，肝门区转移淋巴节压迫 2、肝外扩散 1）肺转移 肝外扩散的主要且常见形式，肝顶肺底层面肺窗观察， 2）淋巴结转移 肝门区及附近，腹膜后（胰头后、AO及IVC旁） 3）直接侵犯前腹壁和邻近结构（四）合并肝硬化；HbsAg与AFP的意义；（五）提高小肝癌、早期肝癌影像学检查的敏感性和特异性,巨块，门脉瘤栓,肝癌肺转移,肺窗,弥漫型肝癌,动脉期强化相对不明显,肝内胆管细胞癌,相对特点：并发肝内胆管结石、扩张较多 坏死囊变常较明显 增强呈“慢进慢退”,MSCT,二、肝转移瘤 1、基本病理 原发灶：门脉系统 - 胃、结肠、直肠、小肠、食管下段； 肝A、淋巴 - 肺、乳腺、鼻咽等； 组织学特性与原发性肝癌相似。 但血供相对较少，更易出现坏死液化。一般无假包膜。少见PV瘤栓。 2、CT表现 与HCC有很多相似之处； 相对特点： 1）以多结节灶常见，且大小、分布较均匀；