老年肾疾病

老年人肾脏解剖生理学特点与慢性肾疾病,2009,12,天津,中国人口年龄结构（2007年度）,0-14岁： 19.4%15-59岁： 69% 60岁或以上：11.6% ，其中65岁或以上：8.1%10年中我国老年人口增长5000万，现正以年均近1000万人的增幅“跑步前进”2008年，中国老年人口总数达1.59亿，占总人口的12%,中国老年人口的变迁,肾脏大体解剖结构的老年改变,两肾的平均重量: 正常成人 230-300g 40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小60-69岁 190-260g70-79岁 180-230g80岁以上 150-210g70-80岁时，肾脏重量下降约20%-30% 总体积也下降了20%左右 肾脏的长径平均缩短2cm 肾体积减少主要与肾皮质变薄有关,肾脏功能的老年改变,随着年龄的增加，肾脏血浆流量(renal plasma flow, RPF)开始减少RPF从40岁以后约每10年下降10%至90岁时，RPF仅只有青年人的一半,肾小球的老年改变,随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少 正常成人每侧肾脏的肾小球数:33万-110万个 25%的人群低于每肾50万个 25%的人群则高于74万个肾小球数与出生时体重明显相关: 出生时体重每增加1kg可多出257,426个肾小球肾小球数与病人对高血压和肾脏疾病的易感性明显相关出生时低体重的老年人肾脏的老化改变可能更明显,肾小球的老年改变,肾小球体积与肾小球数目呈现明显的负相关关系我院尸检资料表明老年人硬化肾小球数与代偿肥大的肾小球数相平行，且硬化肾小球的百分数越大,代偿肥大的肾小球也越多出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽人体40岁左右时，系膜区面积仅占肾小球面积的8%，到70岁时，此比例上升至12%,肾小球的老年改变,随年龄增加，硬化性肾小球数(肾皮质外带)逐渐增多 正常成人30岁后 25%肾小球硬化的比例(%)=(年龄/2)-10%肾内血管狭窄和动脉粥样硬化程度与肾小球硬化呈正相关关系出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等,肾小球功能的老年改变,40岁以后，肾小球滤过率（GFR）每10年减少8-10ml/min Baltimore纵向调查： 20年内，1/3的人群GFR并无随龄变化，1/3的人则随龄出现GFR加速恶化，其主要与平均动脉压的升高明显相关GFR随龄减退在临床上无任何表现，除非其他急性或慢性肾脏疾病进一步损害GFR。老年人肌肉组织明显减少，内源性肌酐产生减少，肾小管分泌肌酐代偿增多，故随龄增加的GFR降低，血清肌酐值不会明显升高。老年患者中估计GRF采用一些基于年龄、体重等因素校正血清肌酐的推算公式比单纯采用24小时肌酐清除率的测定更为可靠 如Cockcroft-Gault公式以及MDRD公式等，但是否适用于中国人群尚待证实,肾小管间质结构的老年改变,肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少 40岁以后，功能性肾小管组织也按照1%/年的速度递减，近曲肾小管的体积也明显缩小肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润,肾小管间质功能的老年改变,钠的吸收和排泄障碍 易造成机体的钠平衡失调水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍 容易造成血容量不足和脱水状况肾小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害 可能引起代谢性酸中毒肾小管对各种物质转运的储备功能降低 引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等肾小管间质产生激素类功能损伤 肾素血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟维生素D3及红细胞生成素等合成，影响抗利尿激素和利钠因子的反应性。,肾血管结构的老年改变,肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”）叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄肾动脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞,全国老龄工作委员会2006 1999 中国已进入老龄化社会（7%） 2020 老年人口达 2.48亿（17.2%) 超过 4.0亿（30以上）高龄增加了慢性肾脏病发病率 65岁以上老年人CKD年发病率 英国:350/百万人口 美国:1200/百万人口 显著高于普通人群发病率 BMJ2006, 332:563-564 中国北京65岁以上老人40%,NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266,慢性肾脏疾病（Chronic Kidney Disease, CKD）,肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,国内CKD的发病率调查,北京13925 例发病率 13.0%知晓率 8.7%,广州6311例发病率 12.1%知晓率 9.6%,Am J Kidney Dis, 2008, 51: 373-384Nephrol Dial Transplant,2009,24: 12051212Nephrol Dial Transplant,2009,24: 21172123,上海2596例发病率 11.8%知晓率 8.2%,Lancet,2008,371:2173-2182,台湾地区成人CKD的发病率及分期,462,293例,Lancet,2008,371:2173-2182,台湾地区成人CKD发病的年龄分布,老年常见的慢性肾脏病,原发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 缺血性肾病 心肾交集性肾病 几个值得注意的问题,老年患者最常见的病理诊断膜性肾病 28%系膜增殖性肾炎 24%新月体性肾炎 13%微小病变性肾病 10%局灶节段性肾小球硬化 9%膜增殖性肾小球肾炎 8%与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出2-4倍，IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。,一、原发性 肾小球疾病,老年膜性肾病可能与肿瘤有关( 约10%左右)，需要认真寻找和鉴别其根底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别老年人微小病变性肾病对激素治疗的反应较慢，但是预后较好老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多,USRDS 2002,二、糖尿病肾病,CKD的病因,Diabetes Care, 2008,31:1337-1342,CKD发病的相关因素比较,老年CKD的病因,美国老年病房住院的患者 伴血肌酐或尿素氮的增高 4.5%-8.3% 其中肾实质性疾病 30%-40% 一项对467例美国老年CKD病因的调查发现： 肾硬化 46.5% 糖尿病肾病 26.8% 肾小管间质疾病 9.6% 肾小球疾病 8.6% 梗阻性肾病 7.2%,CKD的病因,中国人 白人* 黑人 * 西班牙裔*调查总数 13626 9006 3447 4626男：女 1.17:1 0.94:1 0.81:1 1.00:1超重（%） 42.32 64.19 72.60 70.41糖尿病（%） 11.58 23.00 27.02 24.87高血压（%） 31.89 36.74 42.48 23.80吸烟（%） 32.82 24.90 25.73 21.90白蛋白尿(%) 9.27 12.10 16.33 14.16CRI（%） 1.38 9.46 5.18 3.11CKD（%） 10.25 19.03 19.00 15.99,Nephrol Dial Transplant, 2009, 24: 12201226,CKD发病相关因素的种族差异,*National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)1999-2006,糖尿病患者人数最多的三个国家,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,糖尿病人数 （百万）,高热量高脂肪食物的摄取)老年人群的增多低体力活动的生活习惯 (看电视, 上网),糖尿病增多的原因,糖尿病基底膜增厚、蛋白尿 肾衰竭 (leading cause of mortality in DM)病理:弥漫性全球性基底膜增厚结节性硬化 (K-W)动脉硬化血浆蛋白滴改变临床: 蛋白尿 (in 50% diabetics) 终末期肾病(30%),糖尿病性肾小球硬化症,Diabetes Care, 2006,29:1560-1566,糖尿病相关的肾脏疾病,肾内阻力指数,糖尿病肾病Diabetic KidneyDisease,DKD,2007年NKF在K/DOQI将糖尿病导致的CKD命名为DKD 糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD） 糖尿病肾小球病（diabetic glomerulopathy, DG） 使用DKD作为糖尿病所致肾脏疾病的推论性诊断术语糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖尿病肾小球病变的高危患者，无需行肾活检,Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,DKD的临床危险因素,代谢综合征,中心性肥胖 WC 欧洲 男94cm, 女80cm 华人 男90cm, 女80cm血脂紊乱 TG ( mmol/L) 1.70 （150mg/dl）；或已行治疗 HDL-C ( mmol/L) 0.9（40mg/dl）男 1.1（50mg/dl）女；或已行治疗高血压 ( mmHg ) 130/85; 或曾有高血压并已治疗 高血糖 FPG (mmol/L) 6.5 （100mg/dl）或曾诊2型糖尿病,代谢综合征诊断标准,国际糖尿病联合会（IDFS）标准 2005年,诊断： 头条必备，再加后4条中2条,三、缺血性肾病,缺血性肾病,肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病病因：肾动脉或肾内动脉各级分支（包括小动脉）狭窄（如高血压肾小动脉硬化和原因不明的肾小动脉硬化）或阻塞（如胆固醇结晶栓塞）老年人群中，动脉粥样硬化相关肾病是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90%,缺血性肾脏病的病因,肾动脉狭窄（RAS）狭义(11%20%)高血压引起小动脉肾硬化恶性高血压动脉血栓栓塞和胆固醇结晶栓塞肾脏血管炎及微血管病变移植后肾动脉狭窄,广义(29%38%),肾动脉狭窄的患病率,目前尚无确切的肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料 65岁无症状人群中: 6.8% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 肾移植术后：10% 肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5% 晚期肾功能不全者15% -20%由肾动脉狭窄所致,RAS引起ESRD的年增长率最高,5.4%,8.3%,12.3%,百分比（）,Fatica RA. Am J Kidney Dis 2001,注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查,肾动脉狭窄的病因,肾动脉粥样硬化(Atherosclerosis, 7090)肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia,18)多发性大动脉炎(Takayasuarteritis,10)少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。,肌纤维发育不良,粥样硬化性肾动脉狭窄,粥样硬化性肾动脉狭窄,正常情况,单侧RAS,双侧RAS,ARAS,ARAS常见的临床诊断线索,高血压：50岁后发生的高血压，特别是无家族史者先前血压控制良好者出现中重度高血压3种以上降压药足量正规治疗难以控制的高血压使用利尿剂后血压反而升高腹部血管杂音双侧肾脏大小不一致（两肾长径相差1.5cm）肾功能损害：不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压应用ACEIs后出现急性肾衰竭,Circulation,2006,113:e463-e654,肾血管彩色多普勒超声螺旋CT血管造影（CTA)磁共振血管造影（MRA）肾动脉造影,卡托普利肾动态显像 肾血管彩色多普勒超声,形态,功能,肾动脉狭窄的检查方法,肾动脉狭窄诊断成立的筛查方法,多普勒超声(证据:I-B)CTA(肾功能正常,证据:I-B )MRA (证据:I-B)血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据:I-B),Circulation,2006,113:e463-e654,ACEI肾脏闪烁成像术(证据:III-C)选择性的肾血管肾素检测(证据:III-B)血浆肾素活性(证据: III-B)开博通实验(服药后测肾素活性,证据:III-B),推 荐,不推荐,控制血压 纠正脂质代谢紊乱 抗凝、抗血小板聚集 控制血糖，等,ARAS的治疗原则,解除肾动脉狭窄 重建肾血管 恢复肾血流量,手术和介入治疗,药物治疗,Circulation. 2007;115:271-276,药物治疗的目标危险因素 治疗药物 治疗目标高血压 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血钾和肌酐） BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿） 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂血脂 他汀类 LDL100mg/dl糖尿病 HgbA1C60岁）种族糖尿病心血管疾病（如高血压）其他免疫性疾病（如SLE）感染（全身或泌尿系感染）肾脏（梗阻、肾实质减少）CKD家族史使用某些药物（NSAIDs）出生时低体重某些化学药物和环境低收入低教育水平,年龄性别糖尿病心血管病家族史 高血压血脂紊乱吸烟活动量少左心室肥大,危险因素,Southern Med J, 2008,101:1001,CVD,蛋白尿贫血钙磷代谢紊乱炎症氧化应激营养不良高同型半胱氨酸,CKD,Circulation,2003,108:2154,慢性,急性,心-肾,肾-心,Blood Purif, 2009;27:114126,心肾综合征,Blood Purif, 2009;27:114126J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,心肾综合征I型又称急性心-肾综合征，是指心脏功能的急骤恶化，如心源性休克或急性心衰(AHF)等为起始原因引起的急性肾损伤(AKI),心肾综合征V型是指因为其他系统病变同时引起的AKI和AHF，如败血症休克引起的心肾衰竭等。,心肾综合征IV型（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加,心肾综合征II型（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化(25%)。年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素,心肾综合征 III型，又称急性肾-心综合征，是指原发于肾脏病变（如AKI、缺血病变、肾小球肾炎等）引起急性肾衰竭而导致的急性心功能损伤（如AHF、心律失常和心肌缺血等病变）,CKD的危险因素的控制目标,五、老年慢性肾脏病 治疗中值得注意 的几个问题,CKD血压达标的问题,2009中国高血压控制现状调查,22个城市，100家医院，5000余例患者总达标率31.1%，其中： 心内科 41.1% 肾病科 26.4% 内分泌科 20.5% 全科 57.0%,会议记录资料,ONTARGET研究,2年随访时，白蛋白/肌酐比值与基线相比呈明显上升趋势，雷米普利 (10mg/d)与替米沙坦(80mg/d)联合使用组上升的幅度最小，替米沙坦单用组次之，雷米普利单用组最大，就蛋白尿而言，联合治疗或替米沙坦单用似乎更好。但3组患者主要心血管事件（包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中与心力衰竭）的发生率却非常接近(16.3% 对16.7% 对16.5%)，无显著差异。,ONTARGET试验的肾脏结论不宜盲目推广至整个CKD患者群可能有不少肾动脉粥样硬化伴肾动脉狭窄患者存在，联合治疗组尿白蛋白排泄减少更显著，但到达肾脏终点患者数（急性肾损伤和透析的比例）却增加了联合治疗组比雷米普利更多地降低了系统血压，故能更有效地减少肾小球内压、灌注及滤过，使尿白蛋白排泄减少，但是过低的血压又加重了肾损伤，所以最后到达肾脏主要终点的患者反而增加在应用较大剂量ARB和(或)ACEI治疗CKD时要注意不宜过度降低血压，低血压可以诱发急性心脑血管，并可以造成急性肾损伤乃至急性肾衰竭,中华肾脏病杂志.2009(25):331-334,2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in AdultsJ Am Coll Cardiol, 2009,53:e1-e90,对无蛋白尿、心衰的CVD患者替米沙坦对肾脏终点的影响并不明显,Ann Intern Med, 2009,151:1-10,5927cases,630 centers in 40 countries,Randomized trial.,控制高血压的个体化治疗CKD患者不同亚群和不同个体其治疗方案均可能不同 不同年龄，不同种族 不同GFR水平，不同并发症 不同的疗效反应与不良反应等血压的靶目标也有所不同 CKD患者1-4期靶目标为130/80mmHg CKD5期患者靶目标为140/90mmHg 老年患者、急性脑血管病变靶目标放宽至160/90mmHg,控制蛋白尿的个体化治疗蛋白尿的程度与CKD患者肾功能损害进展快慢及长期存活率密切相关蛋白尿的原因各种各样，蛋白尿的性质、程度也各不相同，因此治疗方案一定也有明显不同。对高血压、糖尿病患者蛋白尿的治疗，与原发或继发性肾小球肾炎患者蛋白尿有很大不同（治疗目标和用药）,临床上应该注意CKD的实际意义70岁以上老年人，几乎一半都是“CKD患者“，这些”CKD患者“85%无蛋白尿 应用ACEI/ARBs目的之一是减轻蛋白尿 这对大多数老年“CKD患者”实际上无的放矢ACEI/ARBs延缓老年人CKD进展尚缺乏证据,RAS抑制剂的个体化治疗ACEI/ARB降压作用外，还有独特的减低高滤过、减轻蛋白尿等作用，对大多数CKD患者都很适用。但对“肾小球低滤过”患者，则可能造成肾功能受损 明显血容量不足或利尿剂应用过多 肾动脉狭窄 明显左心衰竭 同时应用NSAID等收缩肾内血管的药物,限制蛋白饮食的问题,正常健康成人蛋白质需要量,中等活动，消耗足够热量，需蛋白质0.6g/kg/d（最高值为0.75g/kg/d，M+2SD），此值为“安全水平”（WHO用氮平衡测定）超过此量的蛋白质只产生代谢废物必须由肾脏排泄,LPD对CKD的益处,改善肾脏血流动力学促进蛋白质合成代谢减少蛋白尿改善局部RAS防止产生过量ROS增加RASB的降蛋白尿作用,减少代谢性酸中毒纠正胰岛素抵抗和脂质代谢异常改善消化道症状纠正甲状旁腺功能亢进防止盐摄入过多的有害效应,CKD过程中自发的饮食摄入情况,N Engl J Med 1999; 341(15): 10971105,营养不良的危害,低BMI与高BMI均增加全因死亡率,CKD病人营养不良的发生率,透析前病人 40-80% 血液透析病人 10-70% 腹膜透析病人 18-51%,增加住院率，延长住院时间 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每 降低1g，死亡率升高6% 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状 况良好的患者会明显增高,营养不良的危害,8g/个(m),各种熟肉 26-28g/100g,酸奶4g/100g,奶酪20g/100g,各种畜、禽肉18-20g/100g,各种鱼虾类10-12g/100g,牛奶3g/100g,豆腐6-9g/100g,米、面粉等2g/100g,黄豆 26-28g/100g,其他豆类 6-8g/100g,各种食物的蛋白含量,LPD +复方-酮酸延缓CKD的进展,补充人体所必需的氨基酸，纠正必需和非必需氨基酸比例失调。改善氨基酸的代谢，增加尿素的再利用，增加血浆中蛋白质含量，降低血中尿素氮。,CKD营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约50%-60%蛋白应为高生物价蛋白,老年患者透析的问题,老年患者透析治疗还是保守治疗For or Against Dialysis?,回答此问题并不简单社会和家庭支持生活质量预后问题治疗负担患者本人的意愿,老年透析患者累计存活率Lombardy研究中心,Malberti F et al. Geriatric Nephrol Urol 1997; 7 : 1-10,A: 伴缺血性心脏病B: 不伴缺血性心脏病,75岁以上患者透析治疗对生存率的影响,Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 19551962,Nakamura S, et al.Circ J 2007; 71: 511-516,肾科早期诊治对伴CVD的CKD的老年透析患者长期存活的影响,336例伴CVD的CKD患者,随访20年ER (n=194) :肾科医生诊治至首次透析时间6月LR (n=172) :肾科医生诊治至首次透析时间6月,Diet Or Dialysis in Elderly,DODE研究是一项多中心前瞻性随机研究,Maiorca R., et al. J Nephrol 2000 ; 13 ( 4 ) : 267 - 70,极低蛋白饮食合并酮酸疗法Versus肾脏替代疗法 (血液透析或腹膜透析),患者年龄70 岁, RRF 57 ml/min mean of (CrCl+UreaCl)/2,饮食疗法组 透析组 p患者数5656年龄 (MSD) 79.36.476.84.30