外科营养支持与体液调节

外科营养支持,Surgical Nutrition Support,第一节 外科营养-基本概念-营养物质,糖脂类蛋白质维生素无机盐水,糖供给能量构成组织细胞的基本成分在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收,外科营养-基本概念-营养物质 - 1,脂类氧化供能(甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓),外科营养-基本概念-营养物质 - 2,蛋白质蛋白质消化水解为AA吸收入体内合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动,外科营养-基本概念-营养物质 - 3,氨基酸：1、中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨,外科营养-基本概念-营养物质 - 3,维生素：水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能,外科营养-基本概念-营养物质 - 4,无机盐常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁,外科营养-基本概念-营养物质 - 5,TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN (intravenous nutrition)静脉营养EN (enteral nutrition)胃肠营养,外科营养-基本概念-英文缩写,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.,第二节 外科营养-肠内营养 （enteral nutrition, EN）,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复,外科营养- EN- 优点,外科营养- EN- 应用原则,肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。If the gut function ,use the gut.,(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。(9)其他,外科营养- EN- 适应症,外科营养- EN- 禁忌症,(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期,外科营养- EN- 肠内营养的并发症,机械性并发症感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘代谢性并发症,EN时机的选择-术后早期EN,共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。,要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶,外科营养- EN- 肠内营养配方的种类,胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等；胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。,外科营养- EN- 肠内营养配方的选择,外科营养- EN- 肠内营养配方的选择,肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA)肾功能衰竭配方: 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需AA和组AA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA)呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全达、益力佳）,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.,第三节 外科营养-完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN）,中心静脉营养周围静脉营养,外科营养-TPN - 分类,目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）,外科营养-TPN-目的和原则,适应证:任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,外科营养-TPN 临床应用,导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高,外科营养-TPN - 并发症,外科营养-TPN 淤胆的原因, 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。,数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,外科营养-TPN 临床应用,“ALL IN ONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,外科营养-TPN 临床应用,举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？ 1:能量：3060=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；热氮比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g2:25%GS:1000ml 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g3：进一步调整,外科营养-TPN 临床应用,外科营养原则,总 原 则,对病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则 美国,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient,外科病人的体液调节,概 述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基础创伤、感染及手术等多种外科疾病均可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于原发病基础之上的,正常体液分布,一、水的分布 总量 男性 60 女性 50 细胞内液 （男性40，女性35） 水 血浆（5） 细胞外液 组织间液（15）,（占40%）,（占5%）,（占15%）,血浆50ml/kg,全血80ml/kg,intracellular fluid,intravascular fluid (plasma),extravascular or interstitial fluid,正常体液分布,正常体液分布,功能性细胞外液组织间液 消化液 无功能性细胞外液 体腔液体 脑脊液 无功能性细胞外液的丧失也是体液 失调的一个重要原因,正常成人每日生理出入水量,正常体液分布,二、电解质 Na+ Cl HCO3 蛋白质 AG=1015mmol/L,K+ Mg+ HPO4 蛋白质,Na+,Cl,HCO3,AG,水和钠的代谢紊乱,水钠代谢调节 口干 尿 渗透压 下丘脑 垂体后叶 ADH 尿 血容量 肾素 ADS 尿,水和钠的代谢紊乱,高渗性脱水（hypertonic dehydration） 1. 口干，尿少（脱水3%） 2. 口干加重，尿更少，出现 皮肤弹性差，眼球凹陷 （脱水6%） 3. 出现神志改变 （脱水9%）,等渗水,高渗,水和钠的代谢紊乱,低渗性脱水hypotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出 现血压不稳定 3. 出现神志改变,低渗水,水和钠的代谢紊乱,等渗性脱水 Isotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出 现血压不稳定，皮 肤弹性差，眼球凹陷 3. 出现神志改变,等渗水,水和钠的代谢紊乱,治疗：,低钾血症,病因： 1.摄入过少 2. 排除过多临床表现： 1.神经肌肉兴奋性降低：腱反射及肠鸣音减弱或消失 2.消化道症状：恶心，呕吐，腹涨等,低钾血症,检查： 1.血钾 3.5mmol/L 2.ECG可能出现病理性 U 波 分度： 1.血钾3.03.5mmol/L为轻度 2.血钾 3.0mmol/L为轻度,低钾血症,治疗： 1.增加摄入，能口服尽量口服 2.静脉补钾： 总量8.0g/日 速度80gtt/min 浓度0.3 尿量30ml/hr,高钾血症,病因： 1.摄入过多 2.排除过少临床表现： 无很特异性，主要是心律失常，可能出现 心跳骤停 ECG可能出现高而尖 T 波,高钾血症,治疗： 1.停止摄入 2.降低血钾浓度： 促进钾向细胞内转移 阳离子交换树脂 透析 3.对抗心律失常：Ca剂,代谢性酸中毒metabolic acidosis,分类： AG正常： 碱丢失或盐酸增加 AG降低 ： 产酸增加,代谢性酸中毒,调节机制： HCO3 H2O+CO2 = H2CO3=H+ HCO3 肺 肾HCO3 HCO3重吸收 排H+ 泌NH3 尿的酸化,代谢性酸中毒,治疗： （正常值测得值）XKgX0.4 单位mmol,外科病人体液失调的诊断,病史：胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、大手术后、甲亢.症状：口渴、烦躁、乏力，纳差，腹胀，心慌，神志改变.体征：脱水皮肤弹性下降，体重下降 低钾腹胀无力生化检查：血气分析 PH, Hb, PO2 ,PCO2, BB, BE，AB，SB 电解质 (E4A)K+ Na+Cl- Ca+ co2cp 血常规红细胞压积（比容）3751%,体液失调治疗中的注意要点,1、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱失衡）2、学会利用公式估计各个液体成分的补给量(水、钠、钾等）3、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶体、水及作用4、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速度 5、 注意酸碱、电解质之间的相互影响（钾、钙与碱性药物）6、监测生命体征(心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量监护)7、动态监测血生化、血常规、尿比重,病案分析,男性，36岁，60Kg，