疼痛与临床应对

疼 痛与疼痛的临床应对,华西医院胸部肿瘤科 朱 江,（一）疼痛的概念,疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。 疼痛，人们说疼痛的体验是什么 它就是什么,说它何时存在它何时就存在。 -McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. 2nd ed. 1999:17.,疼痛的发生机制：,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。有害刺激 局部组织损伤 疼痛感受 疼痛中枢机械损伤 释放PG、K、 皮肤、内脏 脊髓温度变化 5-HT缓激肽、组 肌肉、关节 丘脑化学因素 织胺等降低疼痛 大脑 域值物质,痛觉传导途径：,(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,（二）疼痛的分类,真性内脏痛 特点：,位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续定位常不准确,牵涉痛,指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位。 如：胆襄疾-右肩痛 、心绞痛-左上肢内侧痛。,临床常见的几种疼痛：,头 痛胸 痛 腹 痛,头痛发生机制,1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展2.脑膜受刺激或牵拉3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵 拉4.头颈部肌肉的收缩5.五官和颈椎病变引起的头面痛6.生化因素和内分泌紊乱7.神经功能紊乱,头痛的伴随症状：,1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎，脑膜转移肿瘤 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛,胸 痛,发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。病因临床表现伴随症状,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛2.心脏与大血管疾病：3.呼吸系统疾病：4.纵隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等,胸痛的伴随症状:,1.胸痛伴吞咽难者： 食道癌2.伴有咳嗽或咯血者： 肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者： 肺部大面积病变，如大叶性肺炎、 自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症,腹 痛,腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。,急性腹痛病因：,1、腹膜炎症：2、腹腔器官急性炎症：3、空腔脏器阻塞或扩张：4、脏器扭转或破裂：5、腹腔内血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：,急性腹痛的伴随症状：,腹痛伴发热 腹腔感染腹痛伴黄疸 肝胆系统疾病腹痛伴休克，并贫血 腹腔出血性疾病 腹痛伴休克，不并贫血 腹腔内缺血性疾病（梗塞）腹痛伴血尿 肾及输尿管、膀胱疾病,慢性腹痛的病因：,1、腹腔内脏器的慢性炎症：2、胃十二指肠溃疡3、腹腔内脏器的扭转或梗阻：4、包膜张力增加：5、中毒与代谢障碍：6、肿瘤压迫与浸润：7、胃肠神经功能紊乱：,慢性腹痛的伴随症状：,伴发热 隐性感染或慢性感染伴呕吐 梗阻性疾病伴腹泻 慢性肠道疾病，中毒等伴消化道出血 消化道溃疡，恶性肿瘤伴反酸、嗳气 胃部疾病,（三）癌痛,定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛（78）与癌症治疗相关的疼痛（14）与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛（8）,癌痛的特点,全方位疼痛(totalpain)一词是DameCicelySaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素。,癌痛的特点,伴有强烈的植物神经异常 伴有心理学异常 伴躯体化症状 痛苦与疼痛同时存在 社会性疼痛 精神性疼痛,（四）癌痛的临床应对,准确地疼痛评估针对疼痛的治疗针对心理的抚慰,疼痛的评估,疼痛的评估是控制疼痛最关键的一步，通过评估可以了解疼痛的原因，部位、程度性质以及减轻或加重的因素。在了解病史的同时还要观察病人的精神状态和心理反应。疼痛治疗开始后，要反复评估，目的在于观察治疗疗效，调整剂量。疼痛评估的原则：相信病人的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 病人的精神状态 仔细的体格检查 评估疼痛的程度,疼痛评估方法,主诉评估法（VRS） 0级 无痛 1级（轻） 可忍受，睡眠不受影响 2级（中） 疼痛不能忍受，需服止痛剂 3级（重） 疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡 眠受到 严重干扰目测模拟法（VAS）划一条10cm长横线，一端无痛，另一端代表最剧烈疼痛数字分级法（NRS） 用010代表不同程度的疼痛,疼痛评分尺,止痛治疗的目的,将癌痛控制在3分（2分）以下每天爆发痛小于3次正确的剂量是能够最大限度的控制疼痛而无不能耐受的不良反应在疼痛的不同时期给予个体化的治疗方案,三阶梯止痛治疗,三阶梯止痛,原则：按阶梯给药口服给药（方便给药）： 方便、经济、可免除创伤性给药的不适， 又能增加病人的独立性。 口服给药吸收慢，峰值较低，不易产生 药物依赖性。 除口服给药外尚有透皮贴剂、直肠内给药等可供选择。 按时给药：患者教育个体化给药：对吗啡药品的敏感性个体差异大，无天花板效应 所以，吗啡类药没有标准剂量。注意具体细节：注意监护，密切观察其副反应。,非甾体止痛药,药物 主要副反应 阿司匹林 过敏、胃肠道刺激、血 小板减少 扑热西痛 肝、肾毒性 消炎痛 胃肠道刺激 布洛芬 胃肠道刺激、血小板减少,弱阿片类药物,药物 主要副作用可待因 便秘、呕吐、头痛氧可酮 便秘、呕吐曲马多 便秘、呕吐、头痛布桂嗪 便秘、呕吐、头痛,强阿片药物,药物 主要副作用吗啡 便秘、呕吐美散痛 便秘、呕吐派替啶 眩晕、直立性低血压、 便秘、 呕吐叔吗啡 烦躁、幻觉二氢吗啡酮 便秘、 呕吐,辅助药,药物 主要副作用多虑平 嗜睡、口干、便秘安定 嗜睡、运动失调强的松 水肿、消化道出血地塞米松 水肿、消化道出血,NCCN 成人癌痛指南中国版主要内容,全面筛查和评估 未使用阿片类药物患者的疼痛处理 未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物 阿片类药物耐受患者的疼痛处理 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持 阿片类药物不良反应的处理 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方 神经病理性疼痛的辅助镇痛药,社会心理支持患者与家属宣教 非药物治疗改善疼痛处理的专科会诊介入治疗策略,全面评估疼痛 阿片类药物为核心 综合治疗手段,NCCN癌痛处理原则,NCCN癌痛处理原则,吗啡剂量滴定,吗啡剂量滴定,影响疼痛充分治疗的原因,医务人员掌握癌症疼痛治疗的知识有限，对疼痛可以完全控制缺乏认识对疼痛的估计不足担心药物的副作用和药物成瘾病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的医药卫生管理部门管理不当、过严，不能保证临床用药,吗 啡,价格便宜对其了解比较深入，有解毒药纳络酮起作用时间与半衰期相等可多途径给药几乎无毒性作用,阿片类药的几种药理学现象,生理依赖：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。耐受性：随着反复用药后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需逐渐增加或缩短给药时间才能维持其治疗效果。心理依赖：（精神依赖、成瘾）： 一种反应心理异常的行为表现，病人不能自控和不择手段地渴望得到药品，目的是达到“ 欣快感 ”。,哌替啶（度冷丁）,作用维持时间为2.53.5小时哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢毒作用，其止痛效果为哌替啶的一半，神经毒性却是其2倍，而半衰期为之10倍。因此，大剂量重复使用或连续使用会造成去甲哌替啶积聚，出现神经毒症状，如震颤、抽搐、肌痉挛等。故目前已经很少使用。,芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）,一次贴药持续时间近72小时使用比较方便皮肤吸收良好胃肠道反应较轻（恶心、呕吐、便秘等）平滑肌作用减轻,口服吗啡类,口服（经直肠）给药作用时间长，12小时给药一次剂量调整方便：根据需要24小时调整一次。一般以增加剂量为主，而不是增加给药频率由于代谢异常，约10的病人需每8小时给药一次剂型：10mg 30mg 60mg,剂量滴定,每24小时调整一次按3050的剂量增加当突然疼痛发生时，应用速效吗啡来处理，其剂量是12小时口服吗啡剂量的1/41/3。当病人用口服吗啡后达不到镇痛，并