执业医师资格考试中医病历书写规范2样题及答案

样题一：（具有规定学历的中医执业医师） 杨某，女，35岁，已婚，工人。2005年7月10日初诊。 患者于3天前出现发热，恶风，鼻塞，咳嗽，自行服用感冒药、止咳化痰药物，症状不减。1天前咳嗽、咳痰加重，于今日来诊。现症：咳嗽频剧，气粗，痰黄稠，咯吐不爽，口干，伴恶风，鼻塞，流黄涕。 查体：T：37，P：90次/分，R：18次/分，BP120/75mmHg。双肺呼吸音粗。舌质红，苔薄黄，脉浮滑。 实验室检查：血常规：WBC：12*109/L，N：80%。胸部X线：肺纹理增粗。 答题要求： 1. 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2. 中医病证鉴别：请与咳致喘的咳喘相鉴别。 考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨证依据（含病因病机分析）： 据以咳嗽为主症，故诊断为咳嗽，因表证未解，诊断为外感咳嗽，据痰黄稠，咯吐不爽，口干，伴恶风，鼻塞，流黄涕，舌质红，苔薄黄，脉浮滑，辨证为风热犯肺证。风热犯肺，肺失肃降，则咳嗽发作。中医病证鉴别： 与由咳致喘的咳喘相鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。西医诊断依据： 1、咳嗽，痰多色黄。 2. 双肺呼吸音粗。 3、 实验室检查：血常规：WBC：12*109/L，N：80%。 4、胸部X线：肺纹理增粗。,入院诊断： 中医疾病诊断：咳嗽 中医证候诊断：风热犯肺证 西医诊断： 急性支气管炎治法：疏风清热，宣肺止咳。方剂：桑菊饮加减。药物组成、剂量及煎服法： 桑叶15 g 菊花10 g 连翘10 g 杏仁15 g 大贝母10 g 栝蒌15 g 桔梗10 g 黄芩10 g 陈皮15 g 麦冬15 g 甘草10 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题二：（具有规定学历的中医执业医师） 梁某，女，32岁，已婚，农民。2005年8月7日初诊。 患者从小体质较差，加之经常从事体力劳动，2月前出现咳嗽少痰，痰中带血，于今日来诊。症见呛咳气急，痰少质黏，时咳血，血色鲜红，口干咽燥，午后潮热，五心烦热，骨蒸，夜寐盗汗。 查体：T：37.8，P：90次/分，R：20次/分，P120/70mmHg。神志清，形体消瘦，右上肺闻及湿罗音。舌干红，苔薄黄而剥，脉细数。 实验室检查：血常规：WBC：7.0*109/L，中性粒细胞：70%，结核菌素试验（阳性）。血沉60mm/h。胸片右上肺片絮状阴影，密度较淡。 答题要求： 1. 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2. 中医病证鉴别：请与虚劳相鉴别。 考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 咳嗽少痰，痰中带血，潮热，盗汗，故诊断为肺痨。痰少质黏，时咳血，血色鲜红，口干咽燥，午后潮热，五心烦热，骨蒸，夜寐盗汗，形体消瘦，舌干红，苔薄黄而剥，脉细数，辨证为虚火灼肺证。素体虚弱，肺肾阴虚，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。中医病证鉴别： 与虚劳相鉴别：肺痨具有传染性，是一个独立疾病，有其发展及传变规律。虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证侯的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨的病理主要在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。西医诊断依据： 1、咳嗽少痰，痰中带血，盗汗， 2、右上肺闻及湿罗音。 3、实验室检查：结核菌素试验（阳性）。血沉60mm/h。 4、胸片示：右上肺片絮状阴影，密度较淡。,入院诊断： 中医疾病诊断：肺痨 中医证候诊断：虚火灼肺证 西医诊断： 肺结核治法：滋阴降火。方剂：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。药物组成、剂量及煎服法： 沙参15 g 麦冬15 g 玉竹15 g 百合15 g 白及12 g 百部12 g 白茅根9 g 贝母12 g 生地10 g 五味子10 g 鳖甲10 g 甘草6 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题三：（具有规定学历的中医执业医师） 陈某，男，35岁，已婚，工人。2005年4月6日就诊。 患者昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶，下午起即感上腹部持续性绞痛，阵发性加剧，腹痛拒按，烦渴引饮，潮热汗出，大便秘结，小便短黄。今晨自服“吗叮啉”无效，遂来就诊。 查体：T：37.7，P：100次/分，R：18次/分，BP120/80mmHg。面色红，腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未及。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 实验室检查：血常规：白细胞总数：13.5*109/L，中性：78%。血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶1500U/L。血糖5.0mmol/L。 B超示：胰腺肿大、光点增多。答题要求： 1. 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2. 中医病证鉴别：请与胃痛相鉴别。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以上腹部疼痛为主症，诊断为腹痛。腹痛拒按，烦渴引饮，潮热汗出，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数，辨证为湿热壅滞证。饮食不节，湿热内结，气机壅滞，腑气不通。中医病证鉴别： 与胃痛相鉴别：胃痛部位在心下胃脘之处，常伴恶心、嗳气等胃病见症，而腹痛部位在胃脘以下，上述胃病见症较少见。西医诊断依据：1. 过食辛辣厚味及饮酒后出现上腹部持续绞痛。2. 查体：T：37.7，腹部平软，上腹部压痛。3. 实验室检查：血常规：白细胞总数：13.5*109/L，中性：78%。血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶1500U/L。4. B超示：胰腺肿大、光点增多。,入院诊断： 中医疾病诊断：腹痛 中医证候诊断：湿热壅滞证 西 医诊断：急性胰腺炎治法：泄热通腑，行气导滞。方剂：大承气汤加减。药物组成、剂量及煎服法： 大黄12 g（后下） 柴胡12 g 枳实15 g 厚朴15 g 芒硝12 g（冲） 郁金12 g 黄芩12 g 山栀9 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题四：（具有规定学历的中医执业助理医师） 张某，男，32岁，已婚，工人。2005年5月23日初诊。3天前游泳后出现发热、恶寒、头痛，自服感冒药，无效，今天上午出现喘促、胸痛，遂来就诊。现患者喘息咳逆，息促，鼻翼煽动，胸痛，痰多稀薄而带泡沫，发热，恶寒，头痛，口不渴。 查体：T：37.8，P：90次/分，R：26次/分，BP120/80mmHg。左下肺语颤增强，可闻及支气管呼吸音。舌淡红，苔薄白而滑，脉浮紧。 实验室检查：血常规：白细胞：10.2*109/L，中性细胞百分比：85%。胸部X线片示：左下肺大片状渗出影。答题要求： 1. 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2. 中医病证鉴别：不需作答。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以喘息咳逆，息促为主症，故诊断为喘证。起病快，因外邪所致，故属实喘。痰多稀薄而带泡沫，发热，恶寒，头痛，口不渴，舌淡红，苔薄白而滑，脉浮紧，辨证为风寒壅肺证。风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。中医病证鉴别：（此项不需作答）西医诊断依据： 1、 喘促、发热、恶寒、胸痛。 2、 查体：T：37.8，左下肺语颤增强，可闻及支气管呼吸音。 3、 实验室检查：血常规：白细胞：10.2*109/L，中性细胞百分比：85%。 4、胸部X线片示：左下肺大片状渗出影。,入院诊断： 中医疾病诊断：喘证 实喘 中医证候诊断：风寒壅肺证 西 医诊断：肺炎治法：宣肺散寒方剂：麻黄汤合华盖散加减。药物组成、剂量及煎服法： 炙麻黄6 g 炒杏仁9 g 紫苏10 g 橘红9 g 苏子12 g 紫苑18 g 半夏9 g 款冬花9 g 甘草3 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题五：（具有规定学历的中医执业助理医师） 余某，女，45岁，已婚。2005年12月3日初诊。自4年前始出现双下肢轻度浮肿，时轻时重，常因劳累而加重。近日因过劳双下肢浮肿加重，按之凹陷不易恢复，伴面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，脘闷，纳减便溏，尿量偏少。 查体：BP：120/80mmHg。双下肢轻度浮肿，双肾区叩痛（+）。舌淡，苔白腻，脉沉弱。 实验室检查：尿常规：尿白细胞0-3/H，尿红细胞（-），尿蛋白（+）。24小时尿蛋白定量2克，肾功能正常，血脂正常。答题要求： 1. 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2. 中医病证鉴别：不需作答。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者以双下肢浮肿反复发作为主要特征，故诊断为水肿。双下肢轻度浮肿四年，时轻时重，常因劳累而加重，伴面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，脘闷，纳减便溏，尿量偏少，舌淡，苔白腻，脉沉弱，故辨证属脾阳虚衰。久病及过劳伤及脾气，脾阳不振，运化无权，不能制水，水泛为肿。中医病证鉴别：（此项不需作答）西医诊断依据： 1、水肿反复发作四年，近日加重。 2、查体：双下肢轻度凹陷性水肿，双肾区叩痛（+）。 3、实验室检查：尿蛋白（+）。24小时尿蛋白定量2克，肾功能正常，血脂正常。,入院诊断： 中医疾病诊断：水肿 阴水 中医证候诊断：脾阳虚衰证 西 医诊断：慢性肾小球肾炎治法：健脾温阳利水。方剂：实脾饮加减。药物组成、剂量及煎服法： 干姜9 g 附子9 g 草果9 g 桂枝12 g 白术15 g 茯苓15 g 泽泻15 g 车前子30 g（包） 木瓜10 g 木香6 g 厚朴12 g 大腹皮30 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题六：（具有规定学历的中医执业助理医师） 丁某，男，45岁，司机。2006年2月11日初诊。患者平素饮酒，喜食辛辣。三天前因过量饮酒发生胃脘疼痛，进食后痛甚，伴胃中嘈杂、泛酸，恶心不欲进食，未服药治疗。今晨突发胃痛加剧，胀满嘈杂，呕吐暗红色血性物质约60ml，夹有食物残渣，伴口臭，口干，大便不畅，便下色黑。 查体： P：96次/分，BP100/60mmHg。面色苍白，上腹部有轻压痛，肠鸣音亢进。舌红苔黄腻，脉滑数。 实验室检查：血常规：RBC：3.9*109/L ，WBC：4.9*109/L。Hb：83g/L。大便潜血（+）。答题要求： 1. 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2. 中医病证鉴别：不需作答。考试时间：60分钟。,参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者以呕吐暗红胃痛色血性胃内容物为主要表现，故当诊为呕血。呕吐暗红色血性胃内容物，夹有食物残渣，胀满嘈杂，口干口臭，大便不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。饮酒，喜食辛辣，积湿生热，胃热久郁，灼伤胃络，迫血妄行，病位主要在胃，病性为实证。中医病证鉴别：（此项不需作答）西医诊断依据： 1、 有饮酒史，本次发病因饮酒而诱发，呕吐血性胃内容物60ml，伴胃 痛，嘈杂，泛酸等症。 2、 查体： BP100/60mmHg， HR：96次/分。面色苍白，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进。 3、 实验室检查：血常规：RBC：3.9*109/L ，WBC：4.9*109/L。Hb：83g/L。大便潜血（+）。,入院诊断： 中医疾病诊断：血证 吐血 中医证候诊断：胃热壅盛证 西 医诊断：上消化道出血治法：清胃泻火，化瘀止血。方剂：泻心汤合十灰散加减。药物组成、剂量及煎服法： 黄芩10 g 黄连6 g 大黄10 g 丹皮10 g 山栀10 g 侧柏叶10 g 茜草根10 g 白茅根15 g 石斛15 g 天花粉10 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题七：（师承和确有专长的中医执业医师） 郑某，女，46岁，已婚，农民。2005年10月12日初诊。患者1个月前因受凉后出现关节重着、酸痛，双手近端指间关节肿胀，疼痛，手足沉重，活动不便，晨起僵硬不能活动，肌肤麻木不仁，在当地医院服中药汤剂治疗，效不显，遂来就诊。 查体：T：36.5，P：7 0次/分，R：19次/分，BP120/80mmHg。形体肥胖。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 实验室检查：ESR：42mm/h，RF：1：80IU/ml。 X线片示：双手关节软组织肿胀。答题要求： 1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、中医病证鉴别：不需作答。考试时间：60分钟。,参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以肢体关节肿胀、疼痛，活动不利为特征，诊断为痹证。多个关节肿胀、疼痛，麻木重着，手足沉重，肌肤麻木不仁，舌质淡，苔白腻，脉濡缓，辨证为着痹。感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，湿挟风寒留滞经脉，阻滞关节，闭阻气血。中医病证鉴别：（此项不需作答）西医诊断依据： 1、关节晨起僵硬，双手近端指间关节肿胀，疼痛。 2、实验室检查：ESR：42mm/h，RF：1：80IU/ml。 3、X线片示：双手关节软组织肿胀。,入院诊断： 中医疾病诊断：痹证 着痹 中医证候诊断：风寒湿痹 西 医诊断：类风湿性关节炎治法：除湿通络，祛风散寒。方剂：薏苡仁汤加减。药物组成、剂量及煎服法： 薏苡仁30 g 苍术15 g 羌活15 g 独活15 g 防风15 g 川乌6 g 麻黄6 g 桂枝12 g 当归12 g 川芎15 g 生姜3片 甘草6 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题八：（师承和确有专长的中医执业医师） 辛某，男，49岁，已婚，干部。2005年11月15日初诊。患者平素急躁易怒，近三个月来出现口舌干燥，多饮，多尿，逐渐消瘦，伴心烦，喜冷饮，夜寐差，大便干。 查体：T：36.7，P：71次/分，R：12次/分，BP：125/85mmHg。形体消瘦。舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 实验室检查：空腹血糖：11.8mmol/L，餐后2小时血糖：17.2 mmol/L，尿糖（+）。答题要求： 1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、中医病证鉴别：不需作答。考试时间：60分钟。,参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以口干，多饮，多尿，消瘦为特征，诊断为消渴（上消）。口干，多饮，喜冷饮，多尿，心烦，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数，辨证为肺热津伤证。急躁易怒，肝气郁结，郁久化火，火热内 ，消灼肺脏阴津，肺脏燥热，津液失布。中医病证鉴别：（此项不需作答）西医诊断依据： 1、多饮，多尿，逐渐消瘦三个月。 2、 查体形体消瘦。 3、辅助检查：空腹血糖：11.8mmol/L，餐后2小时血糖：17.2 mmol/L，尿糖（+）。,入院诊断： 中医疾病诊断：消渴（上消） 中医证候诊断：肺热津伤证 西 医诊断：糖尿病治法：清热润肺，生津止渴。方剂：消渴方加减。药物组成、剂量及煎服法： 天花粉15 g 葛根30 g 麦冬15 g 生地15 g 黄连9 g 黄芩12 g 知母15 g 藕汁50ml 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,样题九：（师承和确有专长的中医执业医师） 赵某，女，30岁，已婚，工人。2005年8月初诊。患者于昨日过食辛辣后出现腰部疼痛，小便频数，短涩，滴沥刺痛，尿色黄赤，小腹拘急引痛，伴发热，口渴，脘闷不欲食，舌苔黄腻，脉滑数。 查体：T：38.1，P：90次/分，BP：120/80mmHg。肾区叩痛（+）。 实验室检查：血常规：白细胞：12*109/L，N：75%。尿常规：白细胞（+），尿蛋白（-），尿潜血（+）。肝肾B超未见异常。答题要求： 1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、中医病证鉴别：不需作答。考试时间：60分钟。,参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛，诊断为淋证。小便短涩刺痛，尿黄赤，发热，口渴，脘闷不欲食，苔黄腻，脉滑数，辨证为热淋。过食辛辣，致湿热内生，湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。中医病证鉴别：（此项不需作答）西医诊断依据： 1、突发小腹及腰部疼痛，尿急、尿痛、尿频。 2、T：38.1，肾区叩痛（+）。 3、 实验室检查：血常规：白细胞：12*109/L，N：75%。尿常规：白细胞（+），尿潜血（+），尿蛋白（-）。,入院诊断： 中医疾病诊断：淋证 中医证候诊断：热淋 西 医诊断： 急性肾盂肾炎治法：清热利湿通淋。方剂：八正散加减。药物组成、剂量及煎服法： 山栀子15 g 瞿麦15 g 萹蓄15 g 车前子