深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

2012中中 国国 深深 静静 脉血栓形成的脉血栓形成的诊断诊断 和治和治 疗疗 指南指南心内三心内三 李海洲李海洲Your company slogan 基本概念基本概念 病因和危险因素病因和危险因素 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗Your company slogan基本 概 念 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis DVT）：是血液）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢多发生于下肢 血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（ pulmonary embolism PE） 两者合称为静脉血栓栓塞症（两者合称为静脉血栓栓塞症（ VTE） DVT可导致血栓后综合征（可导致血栓后综合征（ post-thrombotic syndrome PTS）Your company slogan病因和危 险 因素 主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态 危险因素：原发性因素、继发性因素危险因素：原发性因素、继发性因素Your company slogan临 床表 现 患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患者可减患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患者可减轻，静脉血栓部位常有压痛轻，静脉血栓部位常有压痛 发病发病 1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans征征 和和 Neuhof征征 阳性阳性 严重者可出现严重者可出现 股白肿股白肿 甚至甚至 股青肿股青肿 股白肿股白肿 ：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿股青肿 ：是下肢：是下肢 DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉体缺血；患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。搏动消失，全身反应强烈，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。 肺栓塞肺栓塞 临床表现临床表现 DVT慢性期可发生慢性期可发生 血栓后综合征血栓后综合征 ：下肢肿胀疼痛、色素沉着、湿疹、：下肢肿胀疼痛、色素沉着、湿疹、静脉曲张、脂性硬皮病、溃疡等。静脉曲张、脂性硬皮病、溃疡等。Your company slogan临 床分期 急性期：发病后急性期：发病后 14天以内天以内 亚急性期：发病亚急性期：发病 15-30天天 慢性期：发病慢性期：发病 30天天 本指南所提及早期：包括急性期和亚急性期本指南所提及早期：包括急性期和亚急性期Your company slogan诊断 D2聚体聚体 多普勒超声：首选多普勒超声：首选 静脉造影：准确性高静脉造影：准确性高 螺旋螺旋 CT静脉成像静脉成像 MRI静脉成像静脉成像Your company slogan诊断 DVT诊断的临床特征评分表诊断的临床特征评分表评评分分1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2病病史史及及临临床床表表现现肿肿瘤瘤瘫痪瘫痪或近或近期下期下肢石肢石膏固膏固定定近期近期卧床卧床3d或或近近 4周内周内大手大手术术沿深沿深静脉静脉走行走行的局的局部压部压痛痛全全下下肢肢水水肿肿与健与健侧相侧相比，比，小腿小腿周径周径增大增大3cmDVT病病史史凹凹陷陷性性水水肿肿浅浅静静脉脉侧侧枝枝循循环环与下与下肢肢DVT相相近或近或类似类似的诊的诊断断总分总分 0:低度；低度； 1-2分为中度；分为中度； 3分为高度分为高度Your company slogan诊断 深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成诊断流程DVT可能性评估低度可能性 中高度可能性D-二聚体检测 超声检查阳性 阴性 阳性 阴性排除诊断 影像学检查超声检查阳性 阴性排除诊断诊断成立诊断成立阳性 阴性排除诊断诊断成立Your company slogan治 疗 早期治 疗 抗凝治疗抗凝治疗 基本治疗基本治疗普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素维生素维生素 K拮抗剂：华法林钠拮抗剂：华法林钠直接直接 a因子抑制剂：阿加曲班因子抑制剂：阿加曲班直接直接 Xa因子抑制剂：利伐沙班因子抑制剂：利伐沙班间接间接 Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠因子抑制剂：磺达肝葵钠Your company slogan治 疗 早期治 疗溶栓治疗推荐：溶栓治疗推荐：对于急性期中央型或混合型对于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情况好、预期生存期，在全身情况好、预期生存期 1年、出血风险较小的前提下，首选年、出血风险较小的前提下，首选 导管接触性溶栓导管接触性溶栓 。如不具备导管溶栓。如不具备导管溶栓条件，可行条件，可行 系统溶栓系统溶栓溶栓治疗方法：溶栓治疗方法：导管接触性溶栓：导管接触性溶栓： 将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症（于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症（ PTS）的发生率）的发生率，治疗时间短，并发症少。，治疗时间短，并发症少。系统溶栓：系统溶栓： 经外周静脉全身应用溶栓药物；血栓溶解率较导管接触经外周静脉全身应用溶栓药物；血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期性溶栓低，但对早期 DVT有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少，减少 PTS发生。发生。溶栓药物：尿激酶（首剂：溶栓药物：尿激酶（首剂： 4000U/kg， 30分钟内分钟内 IV；维持剂量；维持剂量 60-120万万 U/d，持续，持续 48-72h，必要时持续，必要时持续 5-7天）天）Your company slogan治 疗 早期治 疗 手术取栓推荐：手术取栓推荐：出现出现 股青肿股青肿 时，应立即手术取栓。时，应立即手术取栓。对于发病对于发病 7天以内的中央型或混合型天以内的中央型或混合型 DVT患者，全身情况良好，患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓无重要脏器功能障碍也可行手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理合并髂静脉狭窄或闭塞的处理成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄 50%，建，建议首选球囊扩张或支架植入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞议首选球囊扩张或支架植入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞Your company slogan治 疗 早期治 疗 下降静脉滤器植入指征：下降静脉滤器植入指征：对多数对多数 DVT患者，患者， 不推荐不推荐 常规应用下腔静脉滤器，对于有抗凝治常规应用下腔静脉滤器，对于有抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE者，建议置者，建议置入腔静脉滤器入腔静脉滤器以下情况可考虑置入滤器：以下情况可考虑置入滤器：1.髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓2.急性急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者3.具有具有 PE高危因素的患者行腹部盆腔或下肢手术者高危因素的患者行腹部盆腔或下肢手术者Your company slogan治 疗 长 期治 疗 抗凝治疗：抗凝治疗：1.抗凝药物及强度：抗凝药物及强度：华法林钠：华法林钠： INR2.0-3.02.抗凝疗程：抗凝疗程： 一过性危险因素：一过性危险因素： 3个月个月 危险因素不明首次发生：危险因素不明首次发生： 6-12个月个月 伴有癌症的首次发生：应用低分子肝素伴有癌症的首次发生：应用低分子肝素 3-6个月后，长期口服华个月后，长期口服华法林钠法林钠 具有血栓形成的原发性因素首次发生，且复发率高，长期口服华具