2014中国专家共识硝酸酯类

2014中国专家共识：硝酸酯类药物静脉应用建议 硝酸酯类的临床应用n 硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。n 口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。n 急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果n 稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。 硝酸酯类药物作用机制n 通过提供外源性一氧化氮 (NO)分子而起到扩张静脉、小动脉、冠脉作用。n 通过促进合成前列环素 (PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷 (cGMP)浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。n 通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类静脉制剂在 ACS中的应用n 硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制q 硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降q 扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加缺血区的血流量q 扩张外周动脉作用，降低左室后负荷硝酸酯类静脉制剂在 ACS中的应用n 硝酸酯类药物静脉应用在 ACS治疗中的定位q 改善缺血相关症状 q 缩小心肌梗死面积q 硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患者q 未接受血运重建的患者，硝酸异山梨酯静脉应用组与对照组相比心肌梗死面积明显缩小；在溶栓治疗的患者中，硝酸异山梨酯静脉应用与对照组相比，未能进一步减小患者心肌梗死的面积 硝酸酯类静脉制剂在 ACS中的应用n ACS时应用指征q ACS发病 48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓解后 12-24h可停止静脉用药。 硝酸酯类静脉制剂在 ACS中的应用n ACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项q 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、 受体阻滞剂及钙拮抗剂是抗心肌缺血的三大类药物。硝酸酯类药物与 受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物， ACS时硝酸酯类药物与 受体阻滞剂常联合应用，如出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物 q 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物 硝酸酯类静脉制剂在 急性心衰或慢性心衰加重期的应用n 硝酸酯类药物改善心衰的作用机制q 通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷q 扩张阻力血管，降低后负荷q 降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状 n 硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位q 改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施。q 一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗 硝酸酯类静脉制剂在 急性心衰或慢性心衰加重期的应用n 适用范围： ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。n 硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主的全心衰 硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项 n 硝酸酯类药物与硝普钠的选择 q 硝普钠易导致冠脉 “ 窃血 ” 现象。缺血区心肌由于组织代谢的原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用，应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非缺血区，形成冠脉 “ 窃血 ” 现象。 q 硝普钠可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出现细胞水平的毒性作用q 肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰化物蓄积 q 硝普钠主要用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯类药物对动脉血压影响相对小，可用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性心肌病等。硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项n 对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。高血压急症n 高血压急症是指血压明显升高 (180/120 mmHg， )伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层）的一组临床综合征。n 静脉硝酸酯类药物常用于 ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。n 硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。对于其他非 ACS相关的高血压急症，应优先使用指南推荐的其他降压药物 CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用n CABG围手术期高血压发生率为 33%-61%。静脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。n 冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。 合理剂型n 硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备如下特点：迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不易引起低血压；半衰期较短，方便调节。n 硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特征，为合理剂型。硝酸酯类药物静脉应用剂量n 硝酸甘油：起始剂量 5 10g/min，每 3-5分钟以 5 10g/min递增剂量，剂量上限一般不超过 200g/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射，常用剂量为 200g/次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静脉滴注。n 硝酸异山梨酯：初始剂量 1 2mg/h，根据个体需要每 5 l5分钟以 1mg/h调整剂量，剂量上限一般不超过 8 10mg/h。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂量为 2mg/次。静脉用药持续时间n 控制心肌缺血时，一般在病情稳定后 12 24h逐渐停用。n 控制心衰时，一般在病情稳定后 24 48h逐渐停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病情稳定。n 用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药物进一步控制血压。预防硝酸酯耐药性的常用方法n 小剂量、间断使用静脉硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供 10-12h的无药期。n 每天使用 12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。n 偏心方法口服硝酸酯，保证 10-12小时的无硝酸酯浓度期（ nitrate free interval）或低硝酸酯浓度期（ nitrate low interval。n 巯基供体类药物、 受体阻滞剂、他汀、 ACEI或 ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益n 在无硝酸酯覆盖的时段可加用 受体阻滞剂， Ca2+拮抗剂等预防心绞痛和血管效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等终止发作。药物的联合应用及相互作用n 硝酸酯类药物与磷酸二酯酶抑制剂 n 静脉应用硝酸酯类药物与肝素的相互作用静脉应用硝酸酯类药物的不良反应n 头痛 n 低血压 n 眼压升高 n 颅内压升高 n 心率加快 n 高铁血红蛋白水平升高 总结概要n 硝酸酯类药物具有剂量依赖性的扩张静脉、小动脉的作用以及扩张冠脉作用。n 临床适应证： ACS、急性心衰 /慢性心衰加重期、高血压急