非ST段抬高ACS危险评估及治疗策略卢芬2012425平洲

广东省人民医院 卢芬,非ST段抬高ACS危险评估及治疗策略,急性冠状动脉综合症（ACS）,Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579,ACS 是冠脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS),STE ACS ST段抬高型 ACS,ACS病理基础: 血栓形成,斑块破裂侵蚀,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,血栓堵塞,ACS病理基础: 血小板的作用,ACS,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,非ST段抬高的心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”为血清心肌标志物阳性,ACS的分类和命名,NSTEMI的早期识别与诊断,1、病史,多数NSTEMI患者均有不同程度的胸痛不适症状，典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨性疼痛或有窒息样感觉，部分患者可能表现为闷痛、心前区烧灼感，常在劳累或情绪激动后发作，也有静息下发作者。但要注意少数患者（多见于老年人、糖尿病或女性患者）胸痛症状不典型，首发症状可能仅仅是胸闷，针刺样疼痛，无明显的放射痛；部分患者可能表现为上消化道症状，或胸膜刺激症状，这些不典型的主诉症状是导致误诊或漏诊的主要原因。,2、体格检查,NSTEM患者体格检查无特殊的阳性体征。在合并有心功能不全或血流动力学不稳定状态时，查体时可有相应的肺部罗音、心律增快或血压下降等阳性发现。体格检查主要是排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等。,3、心电图检查,NSTEMI发作时典型的心电图改变：ST段水平或下斜型压低0.1mV，伴有或不伴有T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。有时仅为T波改变，但其反映心肌缺血的特异性不如ST段。,4、心肌损伤标记物检测,心肌损伤标记物的检测主要用于心肌缺血坏死的诊断及临床预后的判断。目前，临床上常用的有：磷酸肌酸激酶-MB（CK-MB）、肌红蛋白（myoglobin）和肌钙蛋白T（TnT）或肌钙蛋白I（TnI）。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有更高的敏感性。,诊断-影像学检查,5.影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（b，B）。,危险评估,危险分层,由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的分险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,NSTEMI的TIMI风险评分 -早期风险评估,The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of 7 variables at admission; 1 point is given for each of the following variables: 1、年龄65岁；2、 3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（ 50%）；4、ST段压低0.1mV；5、严重心绞痛（24h内 2次）；6、7天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l）,Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579,危险分层-早期风险评估-风险积分系统,1.缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去7d内应用阿司匹林（ASA）、严重心绞痛（24h内发作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌损伤标志物增高 （cTnT0.1ug/L）。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。,出院6个月发生全因死亡的GRACE预测积分,Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579,危险分层-早期风险评估-风险积分系统,GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：//grace）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表3）,出血风险评估,表5 NSTE-ACS早期危险分层（1）,表5 NSTE-ACS早期危险分层（2）,治疗策略,药物治疗,一、抗栓治疗,抗栓不溶栓,抗血栓药包括：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶和rt-PA）。抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反映差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。研究表明NSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,1种,3 种,最新指南:抗血栓治疗的一级推荐,可能为ACS,稳定型心绞痛,阿司匹林 阿司匹林75-150mg 1