2012年肺腺癌病理类型lungadenocarcinomaclassification

肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类（2011）,韩安家中山大学附属第一医院2012-4,肺癌已成为全球发病率和死亡率最高和严重危害人类健康及生命的恶性肿瘤。 肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型（约占肺癌的50%）。肺腺癌不同组织学亚型在临床、影像学、病理学和遗传学上有很大差异。,WHO 1967, 1981和 1999关于肺癌的分类主要由病理学家编写。2004年版本作了些修改，增加了分子遗传学和临床信息。但近6年来，特别是医学肿瘤学、分子生物学和放射学等关于肺腺癌取得了明显进展。,主要进展： 1）肺腺癌中EGFR突变以及预计针对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的反应； 2）排除鳞状细胞癌。因肺腺癌对多靶点抗叶酸药物培美曲赛(pemetrexed)和抗血管内皮生成药物贝伐单抗（ bevacizumab）治疗有效，而鳞癌对培美曲赛治疗效果不如腺癌，用贝伐单抗治疗可引起威胁生命的大出血。 3）放射学与病理学的相关性为肺癌早期发现、类型识别、浸润边界和外科处理时间等可提供积极评价。,2004年WHO分类已不能充分反映肿瘤分子生物学、病理学和影像学的进展，也不能满足临床治疗和预测预后的需要。2011年，IASLC/ATS/ERS 公布了肺腺癌的国际多学科分类。,J Thorac Oncol. 2011; 6(2): 244-285,An international core panel of experts representing all three societies was formed with oncologists/pulmonologists, pathologists, radiologists, molecular biologists, and thoracic surgeons. The search strategy identified 11,368 citations of which 312 articles met specified eligibility criteria and were retrieved for full text review.,肺腺癌病理最新观点1.不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的术语。 以前的BAC文献上涉及的范围广泛，包括 1）孤立性小非浸润性周围性肺癌具100%的5年生存率 2）浸润性腺癌伴微小浸润具近100%的5年生存率； 3）混合性浸润性腺癌； 4）以前的BAC伴粘液或非粘液型； 5）广泛播散的肺腺癌伴很低的生存率。,2. 对于手术切除的肺腺癌标本，增加原位腺癌（AIS）及微小浸润性腺癌（MIA）的术语。 AIS和MIA常为非黏液性，极少是黏液性。 此类小的孤立性腺癌，无论它们是纯附壁状（lepidic）生长（AIS）或5mm浸润性附壁状生长为主（MIA）的病人，肿瘤经完整切除，将有100%或约100%疾病特异性生存率。,3.浸润性腺癌分类以癌细胞的主要生长方式命名，其分型包括：附壁为主（原伴非黏液型BAC的混合型腺癌）腺泡为主乳头为主微乳头为主：为一新增的组织学亚型。实体为主伴粘液产生（每2个高倍视野至少有5个 癌细胞胞浆内有粘液）,腺癌的变异型： 浸润性黏液腺癌（原黏液型BAC） 胶样型 胎儿型 肠型腺癌 此分类为小活检和细胞学标本的指南，约70%肺癌是通过这样的标本确诊。,4.在进展期 NSCLC患者，应尽可能确定其为腺癌或鳞癌，因有以下重要的原因：,腺癌或者NSCLC NOS应检测EGFR突变，因其突变的存在可以预测其对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的反应；与鳞癌比较，腺癌是预测培美曲塞治疗的一个强有力的指标；潜在致命性的大出血可发生于接受贝伐（bevacizumab）单抗治疗的鳞癌患者。,5.如果肿瘤仅以光镜为基础不能分类，应采用如免疫组织化学和/或黏液染色对肿瘤进一步分类。6.NSCLC一术语，应尽量少使用。,浸润前病变 不典型腺瘤性增生 原位腺癌（3cm原BAC） 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型,不典型腺瘤性增生 ( atypicaladenomatous hyperplasia，AAH),属于肺腺癌的浸润前病变；5-23%肺腺癌手术切除标本中可见AAH；7%肺腺癌标本中可见多灶性AAH；分子生物学显示AAH在细胞的克隆性、KRAS突变,KRAS多态性, EGFR突变, p53 表达，杂合子缺失,甲基化,端粒末端转移酶（telomerase）过表达,eukaryotic initiation factor 4E 表达, Wnt 通路表观遗传学改变,和FHIT 表达等与肺腺癌密切相关。,AAH组织病理学特征,局限性病变，直径0.5cm；轻度或中度不典型II型肺泡上皮细胞或/和Clara细胞沿着肺泡壁和呼吸性细支气管增生；细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉突样，核圆或卵圆；核内包涵体常见；部分病例可见AAH到AIS的连续性形态改变。,原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）,属于以前BAC的一种；直径3cm的肺腺癌；瘤细胞沿原有的肺泡结构生长（附壁性生长）;肿瘤缺乏间质、血管或胸膜浸润；缺乏乳头状或微乳头状排列，肺泡腔内不见肿瘤细胞；可分为非粘液性、粘液性和混合型,微浸润性腺癌(3cm附壁样为主的癌， 伴有5mm浸润) 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液性混合型,微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA),小的、孤立性腺癌，直径3cm；主要呈附壁样生长，同时伴有浸润，且任一病灶浸润的最大直径5mm；MIA 主要为非粘液性，极少数是粘液性；MIA可呈多发性，但均为同时原发，而不是肺内的转移灶。,MIA中浸润性成分的确定标准,1）浸润性成分的组织学类型并非附壁型，而是腺泡状、乳头状、微乳头状或/和实性方式； 2）肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。 如有以下情况之一，可排除MIA 1）肿瘤浸润淋巴管、血管或胸膜； 2）出现肿瘤坏死。,若未对整个肿瘤取材，不能诊断AIS 和MIA；若对于瘤组织体积大于3.0cm，特别是未完全取材时，最好用“附壁为主的腺癌”并附说明临床生物学行为不确定或/和不排除浸润性成分。,浸润性腺癌 附壁为主型(原非黏液型BAC 5mm浸润) 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主伴粘液形成,每种成分至少占5%。以前是10%,肺微乳头状癌为主型,可为单节结或多结节。位于肺叶外周。肿瘤大小不一，有几毫米小结节至巨大肿块。镜下：肿瘤细胞呈乳头簇样生长，缺乏纤维血管轴心；与肺泡壁脱离或粘附。瘤细胞可形成环状腺腔。瘤细胞体积小、立方状，呈轻度异型性。常见瘤细胞浸润血管和间质。有时可见沙粒体形成。该肿瘤的预后差。,浸润性腺癌的变异型 浸润性黏液腺癌(原黏液型BAC) 胶样型（包括粘液性囊腺癌） 胎儿型(低级别和高级别) 肠型,Invasive mucinous adenocarcinoma,浸润性粘液腺癌与非粘液性AIS/MIA/LPA比较,A,B 胶样腺癌（包括粘液性囊腺癌） C.胎儿型腺癌 D.肠型腺癌,高分化胎儿性腺癌的诊断要点：癌组织类似分化好的子宫内膜样癌，有核上和/或核下糖原空泡；由实性上皮细胞巢构成的桑葚体；癌细胞核异型性不明显；有少量坏死和核分裂；良性间质。,肠型腺癌,该成分超过肿瘤的50%；癌组织形态学和免疫组化表型与结直肠癌类似；肠型分化的癌组织可排列成腺管、乳头或筛状；癌细胞呈高柱状、假复层; 腺腔内有坏死和明显核碎屑；IHC至少表达结直肠癌标记物中CDX-2, CK20, MUC2一种；,肺肠型腺癌与转移性结直肠癌鉴别,注意临床有无结直肠癌的病史;与结直肠癌不同：肺肠型腺癌大多数同时表达CK7(少数病例不表达)； TTF-1 可表达于50%病例;肺腺癌组织形态学与结直肠癌类似，但IHC缺乏肠型标记时，建议用肺腺癌伴肠型形态而不用肺腺癌伴肠型分化,透明细胞癌和印戒细胞癌 这两种亚型是关于癌细胞的描述，可见于多种浸润性腺癌。 新分类不再作为独立的组织学类型。 若出现透明细胞或印戒细胞，可报告其百分比。 新近研究发现，实性癌伴10%印戒细胞的肿瘤中高达56%病例有 echinoderm microtubule associated protein-like 4 (EML4) and ALK gene fusions (EML4-ALK).,新分类中对小活检和细胞学诊断的规定1）因取材原因，“AIS”和“MIA”不能用于小活检和细胞学标本；大细胞癌和多形性癌也无法依据小活检或细胞学诊断；2）对于小活检