情绪与心血管疾病

情绪与心血管疾病,任海201405,目录,情绪障碍与心血管病双心病筛查和治疗双心病致病机制双心疾病治疗药物介绍,目录,情绪障碍与心血管病双心病筛查和治疗双心病致病机制双心疾病治疗药物介绍,社会在发展，疾病在变化，对疾病的认识也在进步,德国精神病学家 Heinroth Deutsh *美国医学家G.L.恩格 1977年提出,生物-心理-社会模式*20世纪70年代,生物医学模式机械论的医学模式自然哲学的医学模式神灵主义医学模式,1922年 心身医学1918年 心身概念,随着“生物医学模式”（Biomedicalodel）向“生物心理社会医学模式”（Biopsychosocialmedicalodel）的转变，心血管疾病的心身关系越来越受到重视。 促成 加重,情绪障碍 心血管疾病,历史回顾2000多年前，春秋战国时代，黄帝内经中就提到“七情”（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）致病，並指出“喜伤心”，“怒伤肝”、“忧伤脾”。西方医学的鼻祖，希波克拉底（Hippocrates 460377B.C），也作了相关的论述。1920年著名生理学家Cannon经实验证明一种化学物质（称之为交感神经素）在情绪与器官功能的关系上起媒介作用。,Selye 提出了著名的“应激学说”（Stress theory）：认为人在遭受压力时会产生下丘脑垂体肾上腺皮质系统反应 调节成功 恢复平衡 调节失败 疾病死亡 类似动物遇袭击时的本能反应-“战斗/逃跑”（fight or flight）,1930年Dunbar医生提出“心身医学”和“心身疾病”（Psychosomatic disease）创立世界 上第一个“心身医学会”，专门研究心理和 社会因素与人体健康和疾病的相互关系， 是一门跨学科的边缘学科近年又提出“心理心血管病学”（Psychocard -iology）是心身医学的一个重要领域,几个有关概念： 情绪 抑郁 焦虑 暴怒 性格,情绪障碍与心血管疾病的关系,l 情绪（emotion）是指个体对客观事物的态度体验， 伴有明显的生理变化和外部的表现,情绪分,愉快/积极,不愉快/消极,良好作用,劳动效力,有利健康,不利作用,劳动效力,疾病/死,“人逢喜事精神爽”,伍子胥过昭关，一夜愁白了头,周瑜被禇葛亮气死,情绪障碍与心血管疾病的关系,抑郁的概念（depression）是一种消极悲观的情绪，表现为情绪低落，悲观失望，忧心忡忡，愁眉不展，毫无生气，度日如年，甚至自杀。,情绪障碍与心血管疾病的关系,焦虑的概念（anxiety）表现为紧张恐惧、顾虑重重，坐卧不安、惶惶不可终日，过分担心发生疾病及其不良后果。,情绪障碍与心血管疾病的关系,暴怒的概念 狂暴的和不受控制的愤怒,常伴有狂骂。,性格与情绪障碍的关系 A型性格的人：争强好胜，说话声音响亮，走路急促，常有时间紧迫感；心胸狭窄，并具有泛化式敌意心理，往往树敌太多，动辄发火性格急躁，没有耐心；求胜心切，追求成就，有很强的事业心；动作敏捷；时间观念强；情绪容易波动；对人有戒心；缺少运动。B型性格者相反：心胸开朗，与人为善。性情随和，不喜欢与人争斗；生活方式悠闲自在，不争名利，对成败得失看得较淡，不太在意成就的大小，对工作生活较容易满足；工作生活从容不迫，有条有理；时间观念不强。C 型性格者主要表现为内向、缄默和抑郁。愁善感，情绪压抑，性格内向，常常克制自己的情绪。,性格与疾病的关系 A型性格的人：血胆固醇、三酸甘油脂较高；平时精神紧张度就很高，稍遇刺激，就会心跳加快、呼吸加快、血压升高，长期如此，易患动脉硬化、高血压、冠心病。具有A型性格的人，常使自己身上的其他痼疾加剧和恶化，从而较之同类疾病患者较早死亡。B型性格者相反：这种人多表现为温和平静，从容大度，不过分争强好胜，随遇而安。研究表明，长寿人群中，B型性格者占83。C 型性格者：抑郁心理状态打破了体内环境的平衡，干扰免疫监控系统的功能，不能及时清除异常突变细胞，这类细胞极易引发癌症。,精神因素与高血压病的关系 苏联卫国战争时，斯大林格勒被围期间，“围城性高血压” 长期精神紧张、焦虑、忧郁等因素都会通过大脑引起交感神经兴奋，血压升高。,临床工作中常常可遇见不良情绪诱发高血压，在八十年代初，因评职称本单位就发生过两起不幸的突发事件，造成一死、一残的悲剧，两位中年教师因职称未评上，很想不通并十分气愤、激动引起血压突然急剧升高、脑出血、深昏迷，虽经积极抡救一位教师仍未能挽救过来（平时身体健康，是学校足球队员，无高血压史），另一位虽然经抡救存活但造成严重致残偏瘫。,情绪障碍与冠心病的关系 1978年美国心肺血液中心的专家会议确认在就业 的美国公民中A型行为是冠心病的危险素之一。Roseumen 认为冠心病的传统危险因素是在A型性格的“增益效应” 促进后才发生作用。,情绪与急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction,AMI） AMI的诱发因素主要是激动及劳累。 北医大人民医院对80例 AMI 症状发 作前2小时应激事件 AMI患者进行发病前2小时应激事件 吸烟 激动 极度疲劳 饱餐 （20支/小时）（吵架、生气、兴奋） （连续工作24小时以上）A 型行为组68例 3例（1%） 46例（68%） 16例（24%） 3例（4%）B 型行为组12例 7例（58%） 1例（8%） 0 4例（33%） P值 均20支/小时）,A 型行为组68例 3例（1%） 46例（68%） 16例（24%） 3例（4%）,B 型行为组12例 7例（58%） 1例（8%） 0 4例（33%）,P值 均0.05 中国心理卫生杂志 1994，8（1）：11,情绪障碍与急性心肌梗塞（AMI）的关系,冠状A正常的AMI发病机制Verrier的研究认为与冠状A痉挛有关，同时也使血小板聚集增加。极度的愤怒及激动 冠状、A痉挛（可持续到发作后20左右） 导致受累的冠脉血流完全中断 ST段提高 AMI。,病例：,张XX，男性，35岁， 2001年元月23日因胸痛3小时入院，诊断为下壁AMI入院。ECG及心肌酶测定均证实此诊断，经作冠脉造影，正常。仅在造影中发现右冠状动脉痉挛，用硝酸甘油后缓解。患者血压、血脂、血糖均正常，不吸烟。发病之前有明显的精神压力。,情绪与心律失常的关系： 公元前492年，古希腊战士Phidipides 将胜利的消息从马拉松平原带回雅典广场后突然倒地死亡，这是最早一例运动猝死，其原因为过度的体力和心理应激。暴怒可致猝死，这在临床上已屡见不鲜，现代医学史上首例报告为冠心病 猝死的病例是英国医生亨特，他在一次医院内学术讨论会上因激烈争论而当场倒地猝死。,情绪与血小板聚集 病理发现，因心理应激而猝死者，冠脉内血小板微栓和血小板聚集现象明显升高，提示心理应激可增加血小板聚集。在试管内肾上腺为强烈的血小板聚剂，血小板膜上存在2肾上腺受体。 应激 儿茶酚胺（CA）水平升高 激活血小板 血小板聚集,生活中，您是否有遇见过这样的人,精神问题不仅仅见于精神科，心内科冠心病患者常伴有情绪/心理障碍,焦虑/抑郁是情绪障碍的两大表现,焦虑：特点：情绪高涨具体表现：紧张、易激动、易发脾气、烦躁、失眠、多梦、注意意力不集中、记忆力下降、头晕、心慌等等。,抑郁：特点：情绪低落具体表现： 兴趣减低，沮丧，消沉，愁苦，不愿与人交谈，不愿谈自己的病，活动少，反应迟缓。,心内科三类患者容易出现焦虑/抑郁障碍,第一类患者：无器质性心脏病病变，因精神或神经系统疾病出现“心脏病”症状自觉胸闷、胸痛而怀疑患上了心脏病, 加之身边总听到有人因心脏病去世的消息而越发惊恐、忧虑不安、失眠、 反复多次就诊。第二类患者：心脏病不严重，心理负担过重，导致躯体的各种症状有胸闷、心悸的症状, 心电图表现仅为早搏, 但由于医生的不正确解释而导致精神压力很重。第三类患者：器质性心脏病患者，对于疾病的承受能力低，恐惧心理加重，加重心脏疾病心脏介入、搭桥、起搏器植入等术后患者, 尽管手术治疗很成功, 但在经历了急救、手术、病友死亡等刺激, 对疾病预后的不了解, 从而产生抑郁、焦虑等情绪障碍。,焦虑/抑郁在冠心病中发病率高3-7,焦虑/抑郁是在冠心病中发病率高焦虑是冠心病患者最常见的情绪障碍， 高达40%-70%抑郁在冠心病患者中约占15%-64%, 是普通人的3倍,Eaker ED,et al . Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: The Framingham Offspring Study. Psychosomatic Medicine 2005 Sep-Oct;67(5):692-696. Jiang W, et al. Depression and heart disease: evidence of a link, and its therapeutic implications. CNS drugs, 2002. 16(2): p. 111-127. Doerfler LA, et al. Anxiety, posttraumatic stress disorder, and depression in patients with coronary heart disease: a practical review for cardiac rehabilitation professionals. J Cardiopulm Rehabil 2004;24: 414-21. Hter M, et al.Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic diseases. Psychother Psychosom 2007; 76: 354360.Frasure-Smith N, et al. Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919-1924. Davis JC, et al. Treatment of anxiety and depressive disorders in patients with cardiovascular disease. BMJ 2004 Apr 17;328(7445):939-943.,抑郁和焦虑共病率高，危害更大8-11,美国国家发病率调查(NCS)(1998)和世界卫生组织(WHO)初级预防保健研究(1993) 及其他9-12数据显示:,抑郁/焦虑共病患者更严重：症状更重病程更长复发率更高预后更差致残率及自杀率高等等,Aina Y, et alUnderstanding comorbidity with depression and anxiety disordersJAOA 2006;106(suppl 2):s9一S14Moffitt TE，et a1Depression and general anxiety disorder：cumulative and sequential comorbidity in U birth cohort followed prospectively to age 32 yeatsArch Gen Psychiatry 2007;64(6):65160施慎逊. 抑郁症与焦虑障碍共病临床特征研究J.上海精神医学,2009,21(4) :198-202. Rosolov H, et al. Anxious-depressive disorders and metabolic syndrome. Vnitr Lek 2009, 55:650-652.,近年，国际心内科开始关注情绪障碍患者的筛查与诊治，该领域成为学术界热点话题,2008年美国心脏病协会（AHA）指南 建议12：建议全部医疗机构对有冠心病史的患者常规进行抑郁症的简易筛查！不能错过任何筛查和治疗抑郁的机会，有效的抗抑郁治疗可以改善健康结果。2011年“AHA/ACCF冠状动脉和其他动脉粥样硬化血管疾病二级预防指南”建议13：近期接受 CABG 或发生心肌梗死的患者，应筛查是否存在抑郁（a/B）。治疗抑郁虽未被证明能改善心血管疾病的预后，但是可能带来其他的临床获益(b/C)。,Lichtman JH, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation 2008; 118 (17)：1768-1675. Smith SC Jr，et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation.Circulation 2011;124(22):2458-2473.,国际心血管指南新加入情绪障碍的诊治内容,国内医学专家对“双心疾病”的关注度也越来越高,胡大一教授关于双心医疗的4点强调：在心脏科内部培养“双心”医护人员，专人专项负责 总结和制定切实可行的临床路径 将双心医学的科研重点转向对患者情绪障碍的干预及效果 重新明确医疗行业“为人民服务”的出发点和立足点,胡大一教授发表 “探索中国心血管病康复/二级预防的模式”的演讲：呼吁广大医学工作者重视和遵循双心医学所倡导的精神原则和服务规范,2012年5月,2010年,2008年,中华医学会将其纳入国家级继续医学教育项目,2006年,提出“双心疾病”的概念14对创新医疗模式进行了积极的探索,第六届,中华医学会第十三次全国心血管病学术会议,双心医学教材,首届双心医学专题研讨会,胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理“ 双心医学”模式的探索. 中国临床医生，2006.34（5）:2-3.,胡大一教授强烈呼吁：对冠心病情绪障碍进行诊断与干预治疗，并提出心内科医生有初步筛查的能力,冠心病六大防线,但是，我国心内科医生对情绪障碍的识别现状不容乐观，诊治意识亟待提高15,16,WH0的多中心合作研究,15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率调查,国内医生对门诊患者心理障碍识别率调查（n=1673）,识别率,杨菊贤. 焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000 .12 (11) :531.中国抗抑郁障碍指南，中华医学会，2006,内科医生对焦虑/抑郁的漏诊率高达84%,给我们的提示：发现问题，解决问题全世界的心内科医生都在关注，对焦虑/抑郁的筛查，已经迫在眉睫,小结,情绪障碍2大表现：焦虑、抑郁；冠心病患者中焦虑/抑郁发病率高；冠心病患者中同时患焦虑和抑郁高达30%，且更严重；全世界的心内科医生都在关注焦虑/抑郁，筛查迫在眉睫 。,目录,情绪障碍与心血管疾病双心病筛查和治疗双心病是如何发生的？双心疾病治疗药物介绍,心内科情绪障碍患者的4个“多”：躯体主诉多、就诊次数多、轻中度更多、焦虑更多见,心内科就诊的情绪障碍患者具有以下几个特征：不明已患精神疾病，多因心血管疾病就诊；就诊以躯体主诉为主，无抑郁/焦虑主诉；但一般冠心病治疗不能缓解症状在各科反复就诊和检查，患者多不接受抑郁障碍的诊断心内科情绪障碍患者多以轻、中度焦虑/抑郁为主焦虑是最常见的精神症状，焦虑和抑郁常互相伴随和重叠焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期的抑郁多数伴有焦虑诊断上的优先与治疗上的同步,情绪障碍的临床表现多样，但强调核心症状是诊断的必备条件,抑郁的核心症状是情绪低落和兴趣减退,抑郁障碍抑郁障碍是一种持久的心境低落状态为主的精神症，且常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。核心症状心境抑郁，总是不开心，甚至感到痛苦兴趣及愉快感减退或消失,焦虑的核心症状是烦躁/紧张不安和过分担忧,焦虑障碍是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以容易担忧、紧张、烦躁等焦虑情感为主核心症状过分焦虑：无缘无故地感到心烦或紧张不安过分担心：总是感到心神不宁，好像有什么不好的事情将要发生似的，而且无法控制自己不去担心,焦虑和抑郁有很多共同的临床症状，以睡眠障碍最常见17,18,焦虑症状,抑郁症状,过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗、口干坐立不安呼吸急促,抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念,睡眠障碍易激惹食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍精力减退,Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,三种最常见的心内科情绪障碍类型中，以焦虑为主可占到70%,心内科三种常见情绪障碍类型：,与躯体疾病不同，情绪障碍患无实验室检查标准，因此需要各种量表帮助医生筛查,国外工具AHA筛查工具：患者健康问卷（PHQ-9）他评量表：汉密顿抑郁量表（HAMD）汉密顿焦虑量表（HAMA）,国内工具他评量表：HAMD和HAMA北京大学人民医院：心内科“双心门诊”筛查流程上海交通大学医学院附属仁济医院：躯体化症状自评量表,国内外制作了各种标准化的量表和诊疗程序有助于对情绪障碍的筛查,标准的临床诊断流程应分为3步骤：症状排查、量表筛查、诊断19,除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑/抑郁的核心症状：,神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3.,但实际操作上量表筛查很难得到推广，因此需要更简便实用的筛查方法,医信横通调研数据,心内科门诊医生焦虑抑郁量表使用情况调查,国内医院门诊筛查率低：筛查表格繁琐，医生没有时间患者对筛查表格情绪抵触不同的筛查量表，标准不一双心门诊医生常用的筛查措施：焦虑/抑郁的核心症状询问,调查显示：95%的心内科医生不使用量表筛查20,建议医生：直接用临床症状进行初步排查和诊断性治疗,焦虑/抑郁核心症状询问,对伴以下表现患者提高警惕！病程长/反复就医、长期睡眠障碍、躯体不适主诉多、躯体症状与客观检查不符合、与应激事件相关,询问是否有其它常见情绪障碍症状,排除,尝试兼有改善情绪障碍功效的抗心肌缺氧药物治疗,量表诊断，加用精神科药物,是,否,有倾向的轻度患者,不缓解/加重,重度,双心疾病治疗原则：冠心病治疗+心理治疗,冠心病治疗冠心病治疗原则：抗血小板： 阿司匹林，氯吡格雷扩冠：硝酸酯减少心肌耗氧：b受体阻滞剂保护内皮,降脂:他汀类,心理治疗认知、行为治疗药物治疗,常用药物： 抗抑郁药物:5-HT再摄取抑制剂（SSRI）（AHA推荐） 代表药物：百忧解（氟西汀）其他常用药物：黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片） 抗焦虑:苯二氮卓类(安定)改善失眠：苯二氮卓类,抗抑郁/焦虑药物治疗需要1年以上才能有较好疗效,小结,抑郁的核心症状：情绪低落和兴趣减退焦虑的核心症状：烦躁/紧张不安和过分担忧焦虑和抑郁同症：睡眠障碍心内科情绪障碍类型中，以焦虑为主占70%,冠心病是如何发生的？情绪障碍是如何发生的？,目录,情绪障碍与心血管病双心病筛查和治疗双心病致病机制双心疾病治疗药物介绍,心脏要工作需要大量能量供应,心脏的功能：心脏就是一个泵，将血液送往全身各个器官。心脏要工作需要大量能量供应,心肌能量供应与能量需求的矛盾是冠心病发生的直接原因,冠脉血流,失衡,心脏血管（冠状动脉）是为心脏供能的主要通路，其阻塞/痉挛可引起心肌功能不足从而发生冠心病,冠状动脉是为心脏提供能量的通路（人的心脏表面主要有三大根，越分越细，包绕整个心脏） 。,左侧冠状动脉,右侧冠状动脉,前降支,回旋支,冠状动脉,大血管粥样硬化是引起冠脉阻塞的最主要原因,动脉粥样硬化实质上就是各种因素造成的血管内膜损害后，脂质沉积所导致的以血管狭窄、闭塞、出血为主要表现的过程,心肌缺血,胸痛症状为主的冠心病,发病机制-大血管粥样硬化,病理基础,临床症状,凝血障碍与动脉粥样硬化紧密相关,血小板是动脉粥样硬化的诱导者和推动者,血小板通过黏附、 聚集、释放，与内皮细胞和白细胞相互作用，诱导斑块形成,血小板,白细胞,纤维蛋白,现有临床上扩张冠脉和抗凝药物均占有重要地位,扩张冠脉：单硝酸异山梨酯，硝酸甘油对既往有心梗或冠心病的患者,硝酸酯类不能降低死亡率,但可减轻症状、改善缺血、提高生活质量。抗凝血：阿司匹林，氯吡格雷（波力维）所有急性和慢性缺血的心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌，都要常规使用阿司匹林（75-325mg/d）治疗，在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。,2011年美国医师学会（AVP）慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南指出：,冠心病是如何发生的？情绪障碍是如何发生的？,目录,情绪障碍与心血管病双心病筛查和治疗双心病致病机制双心疾病治疗药物介绍,大脑神经系统是意识和情绪产生的最高指挥部，神经系统产生神经冲动,低级中枢,低级中枢,神经冲动,神经元和其发出神经是神经系统最小单位，脑血管为他们提供营养的通道,脑血管,神经元胞体,突触,神经元、神经之间靠神经递质传递信息,复杂的神经网络,神经递质,轴突,受体,轴突,突触间隙,中枢神经递质种类和产生部位不同可引起迥异的情绪和意识状态,脑内重要神经递质及分类：生物原胺类：主要递质：去甲肾上腺素（NA），5-羟色胺（5-HT），多巴胺（DA）氨基酸类：主要递质：-氨基丁酸（GABA ），谷氨酸（GLU）肽类：P物质，神经加压素其他：核苷酸，花生酸碱,神经递质释放异常与抑郁和焦虑相关，也是临床上西药的主要作用靶点,5-HT减少,抑郁,NA减少,GABA 减少,焦虑,抑郁,药物作用靶点,神经递质释放异常， 产生不同的情绪状态,5-HT相关药物主要与抗抑郁相关；GABA相关药物主要与抗焦虑和镇静（改善睡眠障碍）相关,目前临床主要抗抑郁药物：5-HT再摄取抑制剂（SSRI）代表药物：氟西汀（百忧解）机制：减少5-HT的再摄取NA，5-HT再摄取双重抑制剂（SNRI）代表药物：文拉法辛机制：减少两种物质的再摄取,目前临床主要抗焦