2017 新生儿呼吸窘迫综合征及其护理

新生儿呼吸窘迫综合征及其护理,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿呼吸窘迫综合征疾病篇,新生儿呼吸窘迫综合征护理篇,新生儿呼吸窘迫综合征观察要点、护理操作并发症及注意事项,病例回顾1：,患儿：贾小薇，男，生后2小时主诉：因呻吟气促2小时现病史：患儿系第四胎第二产，母孕39周剖宫产生于本院。生后即有呻吟气促、吐沫、面色略青，口唇略发绀、呼吸促、鼻翼煽动、三凹征阳性、双肺呼吸音减弱、未闻及干湿罗音、足月儿外貌、各原始反射存在，入院后患儿呻吟气促进行性加重入院诊断：新生儿肺透明膜病,病例回顾2：,患儿：李明洋、男、生后20分钟主诉：母孕34周早产生活能力低下20分钟现病史：面色正常，口周略发绀，呼吸略促，前囟平坦，双肺呼吸音弱，各原始反射存在，早产儿外貌。入院后不久患儿出现间断呻吟气促面色发绀，进行性加重，逐渐出现鼻翼煽动，三凹征阳性，呼吸困难呈进行性加重入院诊断：早产儿、肺透明膜病,问：什么是新生儿呼吸窘迫综合征？,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）,由于缺乏肺表面活性物质，呼吸末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。由于病理上有肺透明膜的改变，故又称肺透明膜病主要见于早产儿，胎龄越小，发病率就越高。32-34周为15-30%、小于28周为60%-80%、糖尿病母亲所生新生儿、剖宫产儿、双胎第二婴、男婴发生率亦高。,发病机制,新生儿RDS是由于PS缺乏所致与肺上皮细胞合成分泌PS不足密切相关。对于肺解剖结构尚未发育完成的早产儿，其胎龄越小，PS的量越低，肺泡表面张力增加，呼气末功能产气量（ERC）降低，肺泡趋于萎陷，故其肺功能异常，主要表现为肺的顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流降低，气体弥散障碍及呼吸功能增加，从而导致缺氧和因其所致的代谢性酸中毒，及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒。,RDS病因,早产,体液PH值、体温、肺血流量、激素影响PS分泌,缺乏由型肺泡细胞产生的表面活性物质（PS）,RDS病因,高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用,（窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压）致胎儿血容量不足,临床表现,生后4-6小时出现呼吸困难、逐渐加重，发绀、鼻翼煽动、吸气性三凹征、伴呻吟,呼吸窘迫呈进行性加重,胸廓扁平、呼吸音减低，可闻及细湿啰音,临床表现,呼吸暂停、心率上升、胸骨左缘2肋间收缩期杂音，心力衰竭、喂养困难,三天后病情明显好转，有并发症者病程长,问：三凹征临床表现？,辅助检查,X 线,两肺野普遍透亮度减低，见均匀分布的细小颗粒及网状影、两肺均不透明变白、毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺,辅助检查,实验室检查,泡沫实验：胃液1毫升加95%酒精1毫升，震荡15秒，静止15分钟后沿管壁有多层泡表明PS多，可除外RDS,无泡沫表明PS少可考虑为RDS,在两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：2提示肺成熟，1.5-2可疑，1.5为肺未成熟血气分析：氧分压，二氧化碳分压，酸中毒,治疗要点,纠正缺氧,替代疗法,支持疗法,维持酸碱平衡,RDS护理诊断,自主呼吸受损-与PS缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关。与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关,气体交换受损-与肺泡缺乏PS，肺泡萎陷及肺透明膜形成有关，与肺部炎症有关,不能维持自主呼吸-与呼吸中枢呼吸器官发育不成熟有关,RDS护理诊断,营养失调低于机体需要量与摄入不足有关,有感染的危险与抵抗力降低有关,体温调节无效与体温调节功能差、产热少、散热多有关,皮肤完整性受损的危险,护理措施,一、 保持呼吸道通畅患儿取头高足低卧位，头偏向一侧，注意观察呼吸道分泌物的性状、颜色及量，保持氧气的湿度，每1-2小时变换新生儿体位一次，以促进分泌物排出，必要时吸痰,问：60%高浓度吸氧不超过多长时间？,护理措施,二、供氧1、轻症可选用鼻导管或面罩、头罩或鼻塞吸氧维持PaO250-80Hg(6.7-10.6Kpa)，经皮血氧饱和度（TcSO2)90%-95%为宜。采用头罩吸氧，流进氧气头罩的氧气不得少于5L，以避免二氧化碳潴留,护理措施,二、供氧 2、持续气道正压通气（CPAP)：指征：吸入氧分数（FiO2)0.3 PaO250Hg或经皮血氧饱和度90%。以经鼻使用CPAP最常用。参数一般压力4-6H2O，很少超过8-10H2O如压力太高可影响二氧化碳排出，导致肺泡破裂，心博出量降低 3、应用呼吸机：如用纯氧CPAP后，氧分压60-70Hg或频发呼吸暂停，即可经气管插管应用机械通气,科室呼吸机照片,护理措施,CPAP目的：使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止呼气时肺泡萎陷以改善肺氧合及减少肺内分流。多适用于轻中度RDS患儿，以确诊的RDS越早使用CPAP越能避免后续经气管插管呼吸机的应用。,护理措施,治疗的疾病：新生儿呼吸窘迫综合征（）早产儿呼吸暂停新生儿湿肺感染性肺炎肺水肿气管拔管后的应用,护理措施,禁忌症：、肺气肿、气胸、腹胀、局部损伤（面部、口腔、食道和颅骨近期做过手术或受过外伤、急性鼻窦炎、鼻出血、已知或怀疑有鼓膜破裂其他耳部疾病）,相对禁忌症：、使用时心搏出量减少、休克、循环血量不足时慎用、颅内压力要慎用、体重小于克的早产,护理措施,并发症,气压伤、腹胀,鼻黏膜损伤,二氧化碳潴留,对心血管和肾功能的影响,护理措施,CPAP并发症防治：,1 气压伤：肺气压伤与CPAP压力直接相关， 及时调整 CPAP压力，预防减少气压伤发生。2 腹胀:经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿，由于吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响，腹胀多发生在早产儿，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关，防止腹胀可置胃管排气。3 二氧化碳潴留：由于CPAP增加气道阻力，使二氧化 碳排出困难，可能会发生二氧化碳潴留。,护理措施,4、 鼻粘膜损伤：鼻塞固定过紧压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤的损伤，减少鼻黏膜损伤应精心护理，注意鼻塞不要固定过紧，并定时检查鼻塞位置是否正常。,5、对心血管功能和肾功能的影响：CPAP压力过高，胸腔内压力也随之增加，使血流淤积在肺毛细血管中，肺过度膨胀，肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加，引起心输出量减少，循环血液发生重新分配，使肾脏血流量减少，对肾功能造成影响。,护理措施,CPAP护理重点,监测血氧饱和度88-95%，根据血氧饱和度来调节氧浓度,加温湿化,防鼻塞脱落，防鼻塞压迫、鼻翼坏死,护理措施,护理,、使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管 道及其连接、湿化器加水至标准刻度线、测试呼吸机各种机能及运转情况、掌握各种报警的意义，保证病人安全、定时翻身拍背，利于分泌物排出,护理措施,护理,6、吸痰时严格无菌操作，以防交叉感染，吸痰管每用一次即重新更换7、加强皮肤护理、口腔护理、眼部护理8、CPAP使用过程中及时倾倒管路中产生的冷凝水，防止冷凝水倒流至气管,护理,9、观察并发症，有异常及时通知医生10、严格床头交接班，监测生命体征，呼吸机各参数，并记录11、防止继发感染：保持室内空气新鲜，定时通风消毒，严格无菌操作，防止交叉感，使用中的呼吸机管路每周更换消毒，患者撤机后进行终末消毒,护理,12、严密观察病情变化，注意观察心率、呼吸、体温及尿量变化，观察呼吸机参数变化对患儿的反应，并做好记录。管路妥善固定，防止扭曲、打折、脱落。使用呼吸机后患儿表现安静，呼吸平稳缺氧症状减轻或消失，证明通气适宜，反之则有通气不足，检查管路是否漏气或痰阻,查找原因及时处理,护理措施,三、保持营养及水电解质酸碱平衡一般在氧需要量时不经口喂养，进行口饲喂养，病情严重摄入量不足时应给予静脉营养.,护理措施,四、保持合适体温置于中性环境温度中以减少氧消耗，维持体温在，集中护理减少对新生儿干扰，监测体温的变化,问：什么是中性环境温度？,护理措施,保暖,五、预防控制感染,洗手,护理措施,五、预防控制感染：,1、加强病房消毒管理，空气消毒机每日两次，如有污染随时消毒，每天用含氯消毒液湿拖室内地面，病床、床头柜等设施.严格执行探视制度，出入病区更换隔离衣、鞋，接触病人和操作前后均严格洗手,护理措施,五、预防控制感染：2、婴儿室工作人员应严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，严格控制入室人员，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染3、医护人员严格执行无菌操作规程，护理患儿前后洗手，做好脐部和臀部护理4、皮肤护理：勤洗澡，保持皮肤清洁，脐带残端清洁干燥，每日口腔护理,健康教育,避免早产可减低本病的发生率，对于有早产迹象的胎儿，出生前48小时内给母亲注射地塞米松，可促进胎儿肺成熟，减少RDS的发生,健康教育,胎龄小于28-30周的早产儿，应在生后30分钟或24小时内应用肺表面活性物质替代治疗，可明显降低病死率和气胸发生率,健康教育,向家长解释机械通气对治疗疾病的必要性，消除家长的恐惧感，以取得最佳合作,出院指导,1、保持室内合适的温湿度，一日通风两次。2、提倡母乳喂养，母乳不足可添加配方奶粉，细心喂养防止呛咳，勤换尿布防止尿布皮炎，奶具定期消毒，四个月后适当添加辅食，遵循由少到多，由稀到稠，由细到粗，由淡到浓逐渐添加。3、定期到医院随访，了解宝宝的发育水平，平时可进行新生儿抚触，促进宝宝智力发育。4、避免去公共场所，护理新生儿应勤洗手，防止交叉感染，注意保暖，随天气变化增减衣物。5、定时接种疫苗,RDS观察要点,观察患儿生命体征和意识状态，尤其是呼吸困难和发绀的病情变化，观察患儿面色和呼吸及血氧饱和度情况，有情况及时通知医生，注意每小时尿量变化，准确记录24小时出入量，遵医嘱用药及时送检生化检测标本。,护理操作并发症,留置胃管的并发症：,1、败血症2、声音嘶哑3、呃逆4、咽食道粘膜损伤和出血,护理操作并发症,二、 吸氧并发症：,1气道粘膜干燥2氧中毒3晶体后纤维组织增生4腹胀5感染6鼻衄等,注意事项,新生儿兰光治疗注意事项：1、光疗过程中随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物完好，皮肤无破损2、保证水分及营养供给，增加水量30%-50%3、最好在有空调的病室中进行，冬天注意保暖，夏天防止发热4、兰光灯管应保持清洁并定期更换,护理措施,5、每2小时测体温一次，以防发热或体温过低，体温超过38.5应暂停光疗，体温恢复正常后再进行光疗。6、遵医嘱用药，口服维生素B2、钙剂7、勤换尿布，便后清洗臀部，再涂护臀霜，勤为患儿翻身8、光疗后观察皮肤黄疸情况，仔细检查患儿皮肤有无破损，观察有无光疗不良反应并记录,注意事项,温箱使用注意事项：,1、暖箱应避免阳光直射，冬季应避开热源及冷空气对流处2、使用暖箱时室温不宜过低3、每日清洁暖箱，更换蒸馏水4、严格交接班，使用时随时观察使用效果，如温箱发生报警应及时查找原因，妥善处理5、严禁骤然提高温箱温度，以免患儿体温上升造成不良后果,注意事项,6、工作人员操作前后洗手，防止交叉感染，关好温箱门，以免发生坠床7、治疗