中国烟雾病诊断和治疗专家共识2017

中国烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗专家共识（2017）,刘卫东2017.6,烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。,一、前言,1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。,一、前言,2008年日本北海道的一项研究显示烟雾病的年患病率与发病率分别为10.5/10万及0.94/10万女性患者较男性患者多（约2.8:1）发病高峰分别为5-9岁前后及45-49岁前后。,一、前言,儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作及脑梗塞。而出血型在成人患者中更为常见，具体症状因出血部位而异。,一、前言,患者出现下述症状或病史，应该考虑烟雾病或烟雾综合征：自发性脑出血，尤其是下述部位出血：脑室周围、脑室内出血、脑实质出血破入脑室，烟雾病患者发生单纯蛛网膜下腔出血较少见；脑缺血所致的临床症状、体征：TIA或脑梗塞所致偏瘫、语言障碍、感觉障碍、运动障碍等，尤其是小儿哭吵、过度通气或体育运动后易诱发。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,最常用的检查手段有头颅CT、MRI、CTAMRA、CTPMRP、SPECT、PET等。头颅CT适用于评估脑出血以及大的脑梗塞；但对于急性脑梗塞，MRI（尤其是DWI序列）以及MRA敏感性更高，且能发现特征性的烟雾状血管。对无法配合脑血管DSA造影检查的儿童患者MRA可作为诊断手段。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,脑血管造影是诊断烟雾病和烟雾综合征的金标准。典型的烟雾病表现为双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。脑血管造影还可用于评价疾病的进展变化，用于血管重建手术后的疗效评价。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,有条件的临床中心应当对烟雾病患者进行脑血流动力学及脑代谢评估。Xe-CT、SPECT、MRP、CTP及PET等一系列影像学技术的兴起，为缺血性脑血管病的评估提供了越来越多的选择，,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,血流动力学的评价指标包括脑血流量(cerebral blood flow, CBF)：是组织内血流量脑血容量( cerebral blood volume, CBV)、是血管床容积达峰时间( time to peak, TTP)、指对比剂首次通过脑组织观测区至峰值的时间,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,血流动力学的评价指标包括平均通过时间（mean transmit time, MTT）是显影剂通过观测区平均时间，主要是通过毛细血管的时间脑血管储备功能 ( cerebrovascular reserve, CVR) 评估的是脑血管床在乙酰唑胺等激发状态下进一步扩张以增加脑血流量的潜力。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,血流动力学的评价指标包括平均通过时间（mean transmit time, MTT）是显影剂通过观测区平均时间，主要是通过毛细血管的时间脑血管储备功能 ( cerebrovascular reserve, CVR) 评估的是脑血管床在乙酰唑胺等激发状态下进一步扩张以增加脑血流量的潜力。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,血流动力学的评价指标包括PET可进行功能成像， 从代谢水平对缺血型脑血管病进行评估，主要技术参数包括脑氧代谢率( CMRO2)、氧摄取分数(OEF)以及脑葡萄糖代谢率(CMRglu)。SPECT主要用于检测脑血流量（CBF），所呈现的伪彩图清晰直观、可评估全脑，尤其是丘脑基底节等深部结构可独立显示。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,推荐意见：（一）诊断标准1烟雾病的诊断标准（诊断依据见表1）1)成人患者具备A或B + C的病例可做出确切诊断；2)儿童患者单侧脑血管病变 + C也可做出确切诊断；3)无脑血管造影的尸检病例可参考D。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,推荐意见：（一）诊断标准2. 烟雾综合征的诊断标准（诊断依据见表1） 单侧或双侧病变（可同时或单纯累及大脑后动脉系统），伴发表1所列的合并疾病者，或称之为类烟雾病。,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,（二）鉴别诊断 单侧烟雾病，定义为成人单侧病变而无上述伴发疾病者，其发生率为10.6%，可向烟雾病进展，其概率为10%-39%。 疑似烟雾病，定义为单侧或双侧病变而无法确切排除表1所列伴发疾病者,二、烟雾病和烟雾综合征的诊断,（二）鉴别诊断 烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。 而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。 为减少不必要的麻烦和争议，为患者提供确实有效的治疗或随访建议，本专家共识对疑似烟雾病的诊治意见参考烟雾病或烟雾综合征。,1. 药物治疗：对烟雾病而言，目前尚无确切有效的药物。但对于处在慢性期的此类患者,尤其是存在伴发疾病的烟雾综合征患者，针对伴发疾病的治疗，以及出血或缺血性脑卒中危险因素的管理和生活方式的指导应相辅相成, 这种情况下，某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、溶纤维蛋白药、抗溶纤维蛋白药或抗癫痫药等，但需要警惕药物的副作用。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,日本2012年新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病, 但缺乏充分的临床依据。而且值得注意的是长期服用阿司匹林等抗聚药物可能导致缺血型向出血型转化，一旦出血后不易止血，对患者预后不利。对成人无症状烟雾病患者不推荐口服抗血小板聚集药物, 因为1 / 2 的患者有出血的风险。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,2. 手术治疗：手术可分为直接和间接的血管重建手术。但是，目前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及综合术式。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,直接血管重建手术包括：（1）颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用；颞浅动脉-大脑前或后动脉吻合术可作为补充或替代，当大脑中动脉分支过于纤细或者缺血区位于大脑前或大脑后分布区时选择应用；（2）枕动脉或耳后动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用；（3）枕动脉-大脑后动脉吻合术，主要改善大脑后动脉分布区的血流灌注，较少应用。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,间接血管重建手术包括：（1）脑-硬脑膜-动脉血管融合术(EDAS)；（2）脑-肌肉血管融合术(EMS)；（3）脑-肌肉-动脉血管融合术(EMAS)；（4）脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(EDAMS)；（5）脑-硬膜-肌肉-血管融合术（EDMS）；（6）环锯钻孔，硬脑膜和蛛网膜切开术；。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,脑血管重建手术预防和减少烟雾病和烟雾综合征缺血性卒中的效果确切。近年来，越来越多的证据表明脑血管重建手术也能有效降低烟雾病的出血风险。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,其中最具代表性的是来自日本的JAMT，这是一项多中心的前瞻性随机对照临床研究，其2014年发表的结果表明，脑血管重建手术能将5年再出血率从31.6%降低至11.9%, 该研究要求在三个月内进行双侧手术，且必须包含直接搭桥。国际上多家中心报道的结果与此相似，美国的Steinberg报道脑血管重建手术后的年再出血率降至1.9%，上海华山医院报道的术后年再出血率为1.87%。 但各种手术方式的疗效差异暂无定论，有待大规模的多中心临床试验结果。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,手术指征及手术时机烟雾病和烟雾综合征的自然史差异很大，年龄、种族等差异使得自然史的研究较为困难，但总体来看其是随着时间缓慢进展的，文献资料显示脑血管重建手术可以使大部分患者进展停止。也有文献显示治疗时患者的神经功能状态是预后的独立预测因素，越早治疗对患者是越有利的。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,手术指征及手术时机目前烟雾病和烟雾综合征的手术指征、最佳方案等仍未统一，推荐指征如下：1）反复出现临床症状，血流动力学检查有明确的脑缺血，rCBF下降，血管反应、脑灌注或血管储备功能2）对于出血型烟雾病患者的初始治疗主要是对症治疗，包括脑室外引流术、脑血肿清除术、呼吸道/心功能等管理。 血管重建手术作为二期治疗，手术时机一般选择在出血后一至三个月不等。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（一）非手术治疗建议对基础疾病或伴发疾病进行积极的药物治疗。脑卒中危险因素的管理和生活方式的指导应相辅相成。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（二）手术治疗的指征1.铃木分期2期或以上（5-6期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者）；2.烟雾病或烟雾综合征相关的进展性脑缺血的临床表现：如TIA，脑梗塞，认知功能障碍，神经功能发育迟滞及癫痫等；,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（二）手术治疗的指征3.其他与烟雾病或烟雾综合征相关的脑缺血证据，如陈旧性脑梗塞、微小出血灶、白质变性或脑萎缩等与脑缺血相关的实质性脑损害；4.血流动力学受损，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（二）手术治疗的指征5.任何形式的颅内出血，排除其他原因。6.不推荐对烟雾病或烟雾综合征的狭窄性病变进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（三）手术方式以及时机的选择1.脑梗塞急性期、脑出血急性期：应根据患者临床状况、血肿的量及部位、颅内压力水平等选择保守治疗、脑血肿清除术、脑室外引流术或去骨瓣减压术；对于必须行去骨瓣减压的患者，如二期行搭桥手术可能性小时，可考虑同时行颞肌贴敷术。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（三）手术方式以及时机的选择2.目前尚无手术时机的明确证据，虽然普遍证据支持诊断明确后越早进行脑血管重建手术越好。但是推迟手术有时候也是合理的，如近期有脑梗、感染或出血病史。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（三）手术方式以及时机的选择3.脑血管重建的术式选择： 1）手术方式的选择应根据患者的一般情况、临床和影像学特征、血流动力学、代谢评估结果以及术者擅长等多种因素综合考虑。直接间接的联合血运重建手术可能具有更好的近期和远期效果，所以计划开展烟雾病治疗的医院和个人应该同时具备两种手术的治疗能力，而急诊治疗时也应尽量考虑保留直接血运重建手术的条件。,三、烟雾病和烟雾综合征的治疗策略,推荐意见：（三）手术方式以及时机的选择3.脑血管重建的术式选择： 2）对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管（如MMA分支、STA分支向颅内形成自发