右美托咪定和七氟烷与心肌保护--史宏伟2015

1,七氟烷和右美托咪定与心肌保护,南京市第一医院南京市心血管病医院南京医科大学附属南京医院心脏大血管国家临床重点专科医院史宏伟,2,3,4,南京市心血管病医院,第一部分七氟烷对循环系统的影响The Influence of Sevoflurane on Cardiovascular System,七氟烷的血气分配系数为0. 65 ,诱导和苏醒迅速,可控性好七氟烷抑制脑一氧化氮合酶活性（NOS）和减低一氧化氮（NO）含量七氟醚的作用靶点：抑制Na+、K+-ATP酶，Ca+-ATP酶，与七氟醚的麻醉效应有关,5,南京市心血管病医院,1 七氟烷对心肌电生理的影响,氟烷、异氟烷可缩短大鼠心室肌动作电位时程(APD) ,而七氟烷对APD 的影响较小七氟烷L2型Ca2 + 流的峰值下降12 % 、异氟烷下降20 %、氟烷下降40 %一过性K+ 外流无影响,异氟烷和氟烷使心外膜K+ 电流分别下降7 %与8 %三种药物对静息电位均无影响,6,南京市心血管病医院,2 七氟烷对心率的影响,目前仍无统一的结论10 %七氟烷诱导,心率减少5 % 2 %3 %七氟烷维持麻醉时(自主呼吸、PaCO2 约50mmHg) 心率恢复至麻醉前值。70 岁以上患者应用七氟烷时,心率明显下降部分心血管病患者使用七氟烷诱导时可出现显著的心动过速和动脉血压升高,Carcia C ,Julier K,Bestmann L , et al . Preconditioning with sevoflurane decreases PECAM21 expression and improves one2year cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery J . Br J Anaesth ,2005 ,94 (2) :1592165.,7,南京市心血管病医院,3 七氟烷对体循环、肺循环的影响,降低MAP、HR,抑制动脉压力反射（剂量依赖性）吸入2 %3 % SBP下降11 %、2 %4 % MAP降低15 %。与全身血管(SVR)阻力降低有关七氟烷和异氟醚使平均肺动脉压(MPAP) 下降约24. 0 %和10. 0 % ,与吸入浓度无关,二者对肺血管阻力指数( PVRI)均无明显的影响,8,南京市心血管病医院,4 七氟烷对冠脉循环的影响,七氟烷扩张冠状动脉,冠状动脉窃血的危险性明显小于异氟醚13 MAC 氟烷、异氟烷、七氟烷呈剂量依赖性降低冠脉血管阻力和冠脉储备能力 3 MAC ，异氟烷使冠脉储备能力消失,而七氟烷减少48 %冠脉储备1. 5 MAC 七氟烷未引起犬冠脉血流的异常分布“冠脉窃血（Ca2 + 激活K+ 通道）,Kehl F , Krolikowski JG, Tessner JP. Increases in coronary collatedblood flow produced by sevoflurane are mediated by calcium-activatedpotassium (BKCa) channel in vivo J . Anesthesiology ,2002 ,97 (3) :7252731.,9,南京市心血管病医院,5 七氟烷对心功能的影响,剂量依赖性地降低MAP左室收缩压心排血量(CO) ,降低心室收缩性,延长等容舒张时间,减少快速左室充盈,Harkin CP ,Pagel PS , Kersten JR , et al . Direct negative inotropic and lusitropic effects of sevofluraneJ . Anesthesiology ,1994 ,81 (1) :1562 -167.,10,南京市心血管病医院,收缩功能,未明显改变左室收缩末期肌壁张力(left ventricular end systolic wall stress ,LVESWS) 及经心率校正的周径缩短速率(Vcfc) 对人心肌功能的抑制作用比恩氟烷小,Kikura M,Ikeda K. Comparision of effects of sevoflurane-nitrous oxideand enflurane-nitrous oxide on myocardial contractility in humans.Load-independent and noninvasive assessment with transesophagealechocardiographyJ . Anesthesiology ,1993 ,79 (2) :235-243,11,南京市心血管病医院,先前的研究表明七氟醚引起剂量依赖性抑制心血管功能,Bozkurt P, Szer O, Ekici E, et al. Effects of bupivacaine used with sevoflurane on the rhythm and contractility in the isolated rat heartJ. . Eur J Anaesthesiol, 2003,20(3):199-204. Rivenes SM(1), Lewin MB, Stayer SA, et al. Cardiovascular effects of sevoflurane, isoflurane, halothane, and fentanyl-midazolam in children with congenital heart disease: an echocardiographic study of myocardial contractility and hemodynamicsJ. Anesthesiology, 2001, 94(2):223-229. Kikura M1,Ikeda K. Comparison of effects of sevoflurane/nitrous oxide and enflurane/nitrous oxide on myocardialcontractility in humans. Load-independent and noninvasive assessment with transesophageal echocardiographyJ.Anesthesiology, 1993,79(2):235-243. Royse CF, Liew DF, Wright CE, et al.Persistent depression of contractility and vasodilation with propofol but not with sevoflurane or desflurane in rabbitsJ.Anesthesiology, 2008,108(1):87-93.,12,南京市心血管病医院,心室舒张功能,超声心动图被以为是评价心室舒张功能不全的最佳选择。,13,南京市心血管病医院,E波与A波,经二尖瓣血流频谱（MVFP）,14,南京市心血管病医院,肺静脉血流频谱（PVFP）,AR的增加反映了LV的舒张功能减退,15,南京市心血管病医院,（左室等容舒张时间）msec,16,南京市心血管病医院,左室舒张期血流播散速率（flow propagation velocity ，FPV ），,FPV与左室心肌松弛时间常数(Tau)的相关性很好（r=-0.76）,反映FPV是评价左室舒张功能的有用指标,17,南京市心血管病医院,2017/11/9,南京市心血管病医院,17,图5 吻合目标血管Cx前的TMF的E波和A波,E/A=0.8,图6 吻合目标血管Cx时TMF的E波和A波，A波流速显著加快，E/A=0.5,图7 吻合目标血管Cx后，TMF的E波和A波，E/A=1,18,南京市心血管病医院,我们的研究,46例患者CABG前后经二尖瓣血流频谱（MVF）的变化（xs）,46例患者CABG前后经肺静脉血流频谱（PVF）的变化（xs）,与术前比,*p0.01。,与术前比，*p0.05, *p0.01。,19,南京市心血管病医院,舒张功能,七氟烷、地氟烷与氟烷对犬心室舒张功能的影响相似心力衰竭时,七氟烷组犬IVRT显著增加,dp/dt max 显著下降,对心脏舒张功能的抑制较强不影响局部心室的顺应性,Preckel B ,Mullenheim J ,Hoff J . Haemodynamic change during halo2thane ,sevoflurane and desflurane anesthesia in dogs before and after theinduction of severe heart failureJ . Eur J Anesthesiol ,2004 ,21 (10) :797-806.,20,南京市心血管病医院,舒张功能,吸入2 %(约1. 2MAC) 及4 %(约2. 4 MAC) 七氟烷呈剂量依赖性抑制左室收缩及心泵功能吸入1 MAC 和1. 5 MAC 七氟烷时成人经心率矫正的等容舒张时间( IVRTc) 和房室瓣外侧环早期舒张峰速(Ea) 均保持稳定,21,南京市心血管病医院,舒张功能,22,南京市心血管病医院,23,南京市心血管病医院,结论,提示七氟烷不损伤左心室舒张功能； 而丙泊酚延长等容舒张期时间,24,南京市心血管病医院,6.七氟烷与心肌保护（早期的研究）,KATP通道的开放（心肌、线粒体、冠脉血管平滑肌细胞的KATP通道）七氟烷使心肌KATP通道开放,心肌细胞动作电位持续时间迅速下降,保持Na + -Ca2 + 的持续交换,抑制Ca2 + 向细胞内流,防止Ca2 + 超载,Liu H ,Wang L ,Faton M. Sevoflurane preconditioning limits intracellu-Lar mitochondrial Ca2 + in ischemic newborn myocardium J . AnesthAnalg ,2005 ,101(2) :3492355.,25,南京市心血管病医院,七氟醚在不停跳冠脉搭桥病人应用,方法：七氟醚组呼气末七氟醚浓度约为2%, 异丙酚组以靶控输注维持在（2-3mg）/L,术中持续输注舒芬太尼心肌保护效果优于异丙酚,26,南京市心血管病医院,27,南京市心血管病医院,28,南京市心血管病医院,结 论,1MAC七氟醚具有心肌保护作用, 低于此浓度无心肌保护效应更高的浓度并未导致更好的保护作用。异丙酚对于缺血再灌注的心肌是有害的七氟醚可通过抑制淋巴细胞与血管内皮细胞的相互作用而发挥其心肌保护作用,29,南京市心血管病医院,小切口心内直视冠状动脉搭桥术（MIDCAB),七氟烷对心肌功能指数和心房早期充盈速率比例均无影响,心电图与心肌血清生化指标均无改变。,Bein B ,Renner J ,Caliebe D. Sevoflurane but propofol preserves myocardial function during minimally invasive direct coronary artery bypass surgeryJ . Anesth Analg ,2005 ,100 (3) :6102616,30,南京市心血管病医院,MPI（心肌工作能力指数）,RVMPI=(RV等容收缩时间+等容舒张时间)RVET。 LVMPI=LV（等容收缩时间+等容舒张时间）/LVET收缩期时间=二尖瓣血流停止到舒张期血流出现的间隔时间。LVET从主动脉血流速率曲线计算等容收缩时间+等容舒张时间=收缩期时间-LVET,31,南京市心血管病医院,Cardioprotective Properties of Sevoflurane in Patients Undergoing Aortic Valve Replacement with Cardiopulmonary Bypass (Anesth Analg 2006;103:28996),Figure 3. Plots relating individual values of R (load dependence of left ventricle pressure decrease) to corresponding changes in dP/dtmax with leg elevation. On each plot, the data before (filled circles) are compared with the data after(open triangles) cardiopulmonary bypass (CPB). For sevoflurane, the relationships are similar before and after CPB. With propofol both intercept as slope have changed after CPB.,32,南京市心血管病医院,Cardioprotective Properties of Sevoflurane in Patients Undergoing Aortic Valve Replacement with Cardiopulmonary Bypass (Anesth Analg 2006;103:28996),33,南京市心血管病医院,影响CPB 冠脉手术病人术后ICU 住院时间,Stefan G等研究 主要麻醉方法的选择影响术后ICU 住院时间：多元回归分析证实独立的风险因素：房颤发生率、术后肌钙蛋白升高 4gPL 、需要延长使用变性肌力药物( 48 h) ，在七氟烷和地氟烷组显著较低,术后心肌功能也较好。结论:七氟烷和地氟烷缩短在ICU和总的住院天数, 与更好的早期心肌功能保护有关,Anesthesiology 2004 ; 101 :9220.Choice of Primary Anesthetic Regimen Can Influence Intensive Care Unit Length of Stay after Coronary Surgery with Cardiopulmonary Bypass,34,南京市心血管病医院,7.七氟烷与心电图,七氟烷、异氟烷、地氟烷,三种药物均延长QT 离散度、经心率矫正后的QT 间期(QTc) 及QTc 离散度,但组间比较未见差别七氟烷可显著延长16 岁儿童QTc ,延长心肌复极时间,T波波峰与T 波终点的间期( Tp-e) 无改变,对心肌全层复极的离散度无影响Kuenszberg 等 发现15 例妇科手术患者在七氟烷麻 醉时出现Q-T 和Q-Tc 延长: 麻醉诱导后20min Q-T 间期从370ms 延长至411ms ;Q-Tc 从诱导前409ms 增至435ms。七氟烷应慎用于QT间期延长综合征患者,35,南京市心血管病医院,8 七氟烷与自主神经系统,七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性七氟烷3 %-交感神经系统中枢抑制效应4 %显著的心交感与减压反射抑制防止恶性心律失常吗？,36,南京市心血管病医院,9.相关基础研究,（1）抑制心肌细胞凋亡 异氟醚、 七氟醚及地氟醚所诱导对缺血 再灌注心肌预适应抑制心肌细胞凋亡: 上调抗凋亡基因(Bcl-2基因)表达下调促凋亡基因(P53和Bax基因)的表达,徐军美等，吸入麻醉药预处理对兔缺血再灌注心肌Bcl-2 、Bax 、P53基因达的影响.中华麻醉学杂志，23（8596-599,37,南京市心血管病医院,（2）心肌保护可能优于异氟醚,体外循环下成人心脏手术中, 七氟醚抑制 致炎性细胞因子IL-6、IL-8过度表达的作用较强,抗炎性细胞因子IL-1ra升高 抗炎性细胞因子IL-10升幅差异不明显,魏继承等，异氟醚、七氟醚对心肺转流中及其后血清IL-6、8、10及IL-1ra浓度的影响.中华麻醉学杂志，23（2）150,38,南京市心血管病医院,（3）抑制神经元凋亡,Sevoflurane激活了磷脂酰肌醇-3-激酶、蛋白激酶B、P70核小体S6 激酶（P I3-K/Akt/P70S6K)抑制 神经元凋亡。,Chinese Pharmacological Bulletin2006 Nov; 22 (11)1362-1366.,39,南京市心血管病医院,七氟醚的心肌保护作用，包括预处理和后处理，最近已有更加深入的研究 Sivanna U, Joshi S(1), Babu B, Jagadeesh AM et al.A comparative study of pharmacological myocardial protection between sevoflurane and desflurane at anaesthestic doses in patients undergoing off pump coronary artery bypass grafting surgeryJ. Indian J Anaesth. 2015,59(5):282-286. Ceyhan D, Tanrverdi B, Bilir A.Comparison of the effects of sevoflurane and isoflurane on myocardial protection in coronary bypass surgeryJ. Anadolu Kardiyol Derg, 2011,11(3):257-262. Hemmerling T , Olivier JF, Le N, et al.Myocardial protection by isoflurane vs. sevoflurane in ultra-fast-track anaesthesia for off-pump aortocoronary bypass graftingJ.Eur J Anaesthesiol,2008，25(3):230-236. Suryaprakash S, Chakravarthy M, Muniraju G, et al.Myocardial protection during off pump coronary artery bypass surgery: a comparison of inhalational anesthesia with sevoflurane or desflurane and total intravenous anesthesiaJ.Ann Card Anaesth. 2013,16(1):4-8. Wang J(1), Zheng H, Chen CL,et al.Sevoflurane at 1 MAC provides optimal myocardial protection during off-pump CABG.J.Scand Cardiovasc J. 2013 ,47(3):175-184.,七氟烷与心肌保护（新近研究）,40,南京市心血管病医院,与静脉麻醉药丙泊酚比较,七氟醚对冠状动脉旁路移植术患者具有更好的心肌保护作用,Yao YT, Li LH.Sevoflurane versus propofol for myocardial protection in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized controlled trialsJ. Chin Med Sci J,2009,24(3):133-141.,41,南京市心血管病医院,我们的研究：基于TEE作为实验技术手段与临床药理研究,我们开展：麻醉药物:七氟烷、右美托咪定心血管药物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、尼卡地平,42,南京市心血管病医院,药理研究1-七氟醚肝脏血流动力学,Part 1 心肺转流期间吸入七氟醚对心脏瓣膜置换术患者肝脏血流动力学的影响 【目的】观察体外循环期间吸入七氟醚对瓣膜置换术患者肝静脉血流的影响。 【方法】选择36例择期行心脏瓣膜置换手术患者，随机分为七氟醚组（S组）、丙泊酚组（P组）和七氟醚复合丙泊酚组（PS组），体外循环前后以全凭静脉麻醉维持，体外循环期间S组吸入1MAC七氟醚，P组泵注丙泊酚46 mgkg-1h-1，PS组泵注丙泊酚23 mgkg-1h-1、吸入0.5 MAC七氟醚，记录全麻诱导后、CPB开始后20、40、60 min及停机后30 min基本血流动力学变化（HR、MAP、CVP、CO等）及使用经食管超声心动图（TEE）监测肝静脉血流量（QHV）和肝静脉直径（DHV）。【结果】肝静脉直径：组内比较，三组T1、T2 及T3时刻肝静脉直径DHV均较T0时刻减小（P0.05），T4时刻与T0时刻差异无统计学意义；三组间各时间点肝静脉直径差异无统计学意义。肝静脉血流量：肝静脉血流量三组间比较差异无统计学意义（图4）。组内比较，各组T1、T2、T3时刻肝静脉血流量与T0、T4时刻相比明显升高（P0.05）；与T0时刻相比，T4时刻P组肝静脉血流量降低，S组和PS组肝静脉血流增加，但T0、T4时刻各组肝静脉血流差异均无统计学意义。,43,南京市心血管病医院,心肺转流期间肝静脉血流动力学监测的研究,CPB期间肝静脉血流频谱,肝右静脉（HV）汇入下腔静脉（IVC）,正常的肝静脉血流波形包括A,S,V,D波,44,南京市心血管病医院,三组体外循环前后肝静脉直径变化，与T0比较，a p0.05.,三组体外循环前后肝静脉血流量变化，与T0比较，a p0.05.,【结论】与丙泊酚或七氟醚维持麻醉相比，心肺转流期间丙泊酚复合七氟醚维持麻醉,增加体外循环后肝静脉血流量,45,南京市心血管病医院,药理研究2-七氟烷与多巴酚丁胺右心室收缩功能,探讨多巴酚丁胺对预防CPB下MVR患者七氟烷吸入后右心功能抑制及肝肾功能的影响？,46,南京市心血管病医院,观察指标 右心室面积变化分数（RVFAC）：于食管中段4腔心切面获得，测量右心室舒张末期面积（RVEDA）与收缩末期面积（RVESA）, RVFAC=(RVEDARVESA)/RVEDA,资料和方法,47,南京市心血管病医院,观察指标 经胃右室流入道-流出道切面采用组织多普勒，测量三尖瓣瓣环收缩期组织多普勒速度（St）、舒张早期峰值速度（Et）、舒张晚期峰值速度（At）。,资料和方法,A,B,C分别代表三尖瓣瓣环收缩期组织多普勒速度（St）、舒张早期峰值速度（Et）、舒张晚期峰值速度（At）,48,南京市心血管病医院,结 果,RVFAC（x士s）的变化，组间与C组比较，aP0.01，D组内与T1比较，bP0.01,49,南京市心血管病医院,结 果,St（x士s）的变化，组间与C组比较，aP0.01，D组内与T1比较，bP0.01,50,南京市心血管病医院,结 果,CO中位数（M）的变化，组间与C组比较，aP0.01，D组内与T1比较，bP0.01,51,南京市心血管病医院,结 论,CPB后患者吸入0.5-1%低浓度七氟烷后，使用小剂量多巴酚丁胺可以明显提高右心室收缩功能，而舒张功能总体上无明显影响,52,南京市心血管病医院,药理研究3-七氟醚与左心室应变（strain）,目的 评价七氟醚对体外循环(CPB)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者左心室纵向运动及环向运动的影响径向 环向 纵向,53,南京市心血管病医院,七氟醚组（S组），采用1MAC七氟醚(批号：H20070172，江苏恒瑞医药有限公司)持续吸入30min，再洗脱30min维持七氟醚呼气末浓度相当于l MAC(4049岁 2.05，5059岁 1.8，6079岁 1.6),54,南京市心血管病医院,纵向-ME4,左心室四腔观(ME4)的纵向运动的应变。四腔观ME4切面代表侧壁和室间隔的应变力，共7个节段的应变（心动周期运动曲线7种颜色表示，白色虚线为全局应变平均值）,55,南京市心血管病医院,左心室短轴中部环向应变力（CS-M),CS-M代表中部6个节段环向的应变力（心动周期运动曲线6种颜色表示，白色虚线为全局应变平均值）22%,56,南京市心血管病医院,左心室长轴纵向运动的应变（strain）,同心圆中代表17个节段的应变率，全局纵向运动的应变率平均值(GLS)为14%。,同心圆中代表16个节段的应变率，全局环向运动的应变率平均值(GCS)为17%。,57,南京市心血管病医院,34例CABG患者再血管化前后，左心室全局纵向应变力和环向应变力值的变化，与T0比较,a P0.01,与GLS比较，b P0.01. 注：GLS：全局纵向应变力； GCS：全局环向应变力,58,南京市心血管病医院,34例CABG患者术前与再血管化后比较，经R-R间期校正后的纵向GLTime SD值和环向GC Time SD值的变化，各自与T0比较,a P0.01。,59,南京市心血管病医院,两种药物后处理,对CABG患者左心室纵向总应变力（GLS）的影响，组内比较：与T0比较， a P0.01 ；与T1比较，e P0.01；组间比较，与C组比较，c P0.01。,60,南京市心血管病医院,两种药物后处理对CABG患者左心室环向总应变力（GCS）的影响，组内比较：与T0比较， a P0.01，b P0.05；组间比较，各个时间点组间比较差异均无统计学意义,61,南京市心血管病医院,结论,冠状动脉旁路移植术（CABG）患者再血管化后，无论左心室整体纵向应变力(GLS)，还是环向应变力(GCS)均显著增加但是CAD患者术前普遍存在心室内收缩不同步，即是 CABG术后仍然存在明显的不同步性吸入1MAC浓度的七氟醚后处理，明显抑制CABG患者左心室纵向收缩应变力，但是对环向应变力(GCS)没有影响降低心肌氧耗，减少心脏做功,62,南京市心血管病医院,药理研究4-七氟醚与左心室内同步化,评价七氟醚对体外循环(CPB)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者左心室内同步化的影响,63,南京市心血管病医院,左室不同步指数化指标测量 使用Qlab软件（9.1版本）的心肌运动定量分析(CMQ)技术进行后处理分析,左心室长轴观水平整体17节段纵向应变达峰时间的标准差，(Tssl-17-SD)=109ms,左室16节段环向应变收缩期达峰时间的标准差(Tssc-16-SD)=66ms,64,南京市心血管病医院,三组CABG患者不同时间点左心室内GL Time SD的变化。组内比较：与T0比较， a P0.01，b P0.05；组间比较：与C组比较，c P40ms提示心室间存在机械收缩不同步,（Ts-MV）,Ts-TV,83,南京市心血管病医院,研究结果： 左右心室收缩功能的比较,患者LVEF和RVEF各时点、组间比较差异无统计学意义（P0.05）。,84,南京市心血管病医院,研究结果： 同步性参数的比较,患者心室间同步性参数QRS时限、IVMD各时点、组间比较差异无统计学意义（P0.05）。,85,南京市心血管病医院,结论,在本研究条件下，右美托咪定能够延长PR间期，影响房室间同步性但对QRS时限及左右心室间机械同步化运动无明显影响,王振红 史宏伟等 右美托咪定对心肺转流下冠状动脉旁路移植术后心脏同步化运动的影响。临床麻醉学杂志，2015,31（6）525-529,86,南京市心血管病医院,研究结果： 右心室力学参数的比较,患者右心室收缩力学参数在各时点、组间比较差异无统计学意义（P0.05）。,心肌保护作用,87,南京市心血管病医院,研究结果： cTnI的比较,88,南京市心血管病医院,研究结果： CX43蛋白的表达,89,南京市心血管病医院,结论,在本研究条件下，右美托咪定能够减慢MVR患者CPB后早期舒张功能受损过程，起到心肌保护作用,90,南京市心血管病医院,药理研究2左心室内应变力和同步化分析,右美托咪定组（D组），采用丙泊酚46 mgkg-1h-1+静注右美托咪定（批号：12071033，江苏恒瑞医药有限公司）负荷剂量0.5gkg-1（10min内注射完），负荷量后以0.5gkg-1h-1维持，给药30min后停止；,91,南京市心血管病医院,测量纵向与环向的应变力,92,南京市心血管病医院,测量同步化指标,93,南京市心血管病医院,纵向与环向的应变力结果,组间比较，与C组比较，c P0.01七氟烷组,左心室纵向总应变力（GLS）,左心室环向应变力（CS）,组间比较，各个时间点差异无统计学意义,94,南京市心血管病医院,右美托咪定0.5g.kg-1.h-1对心脏纵向和环向应变力没有显著影响表明该剂量右美托咪定对心肌收缩力没有抑制作用,95,南京市心血管病医院,96,南京市心血管病医院,左心室内同步化运动的变化,组间比较：与C组比较，c P0.01.右美托咪定延长GC Time SD指左心室全局环向达峰收缩所需时间值的标准差,97,南京市心血管病医院,输注右美托咪定0.5gkg-1h-1后处理，明显延长左心室纵向全局时间标准差值（GL Time SD），增加了心室内纵向同步化运动的抑制对左心室整体纵向和环向应变力没有影响,98,南京市心血管病医院,第三部分 心肌保护的策略变化,99,南京市心血管病医院,.心肌保护的策略变化,第一阶段： 针对缺血再灌注（I/R)损伤机制，采用外源性自由基清除剂、钙拮抗剂和山莨菪碱、牛磺酸等细胞保护剂等，但依赖有效的再灌注第二阶段：1986 年Murry 等提出缺血预处理(ischemic preconditioning, IPC)，激发与扶持机体内源性抗损伤能力，但临床上很难预测急性心肌缺血的时间第三阶段：缺血后处理(ischemic postconditioning, I-postC)，以IPC和I-postC为代表的内源性缺血心脏保护,刘秀华 Progress in endogenous cardioprotection induced by ischemic postconditioning. Acta Physiologica Sinica, October 25, 2007, 59 (5): 628-634生理学报,100,南京市心血管病医院,心肌保护的临床方法,一.缺血预处理的临床短暂间歇性钳闭主动脉 ；冠状动脉夹闭再灌注；梗死前心绞痛可触发缺血预处理 （48-72小时 ）心脏停跳液 PTCA术中反复扩张/放气 预热现象（Warm-up）-硝酸甘油可以模拟延迟预处理的作用血管紧张素-1（AT1）受体拮抗剂-缬沙坦模拟缺血预处理：（1）腺苷加入停跳液中可减少多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和硝酸甘油的使用量、心肌梗死发生率减少， （2）挥发性麻醉剂 （3）吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等（4）尼可地尔（Nicorandil） NF-Kappa-受体、粘附分子表达、肿瘤坏死因子-和炎症细胞因子 （5）硝酸甘油,101,南京市心血管病医院,二、缺血后处理ischemic postconditioning,心肌缺血后处理是指心肌长时间缺血后，再灌注即刻给予的几次短暂缺血刺激保护强度跟预处理相当更具有临床应用