偏头痛诊断与防治专家共识浙江大学教学信息化平台

偏 头 痛Migraine,浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科 邵宇权,头痛,头痛是一种症状，而不是病名200多种疾病会导致头痛：无害 危及生命头痛的解剖学定义眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 为何要重视头痛多发信号可治,偏头痛,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%20%WHO将严重的偏头痛、痴呆、四肢瘫痪和严重精神病定义为四大最致残的慢性疾病。偏头痛与多种疾病伴随,偏头痛定义,一组反复发作的头痛疾病一侧或双侧头痛常伴恶心呕吐少数患者有先兆可有家族史,偏头痛病因病机,病因：环境因素（多个）和遗传因素（多个）诱因：多个病机：血管源学说三叉神经血管学说皮质扩散抑制,偏头痛发病机制：血管学说,脑血管收缩,脑缺氧,先兆,反应性血管扩张,颅内血管,颅外血管,神经原性炎症,头 痛,偏头痛发病机制：三叉神经血管学说,分布于硬膜的三叉神经无髓纤维受到刺激,释放血管活性物质,降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、神经激肽A等,产生神经源性炎症，使血管扩张、血浆成分外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活,刺激感受器传入纤维，导致头痛,先兆的发生机制：皮质扩散抑制,视觉先兆的发展过程与CSD相一致 皮层血流也表现出扩散性改变 不受血管分布区域的限制 没有达到脑组织缺血的程度 持续至头痛开始一段时间之后,分型,1.1无先兆偏头痛80% 1.2有先兆偏头痛10%1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛1.3儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛,1.5偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作1.6很可能的偏头痛,临床表现,前驱症状60%先兆 10% 偏头痛性头痛 80%VAS7,前驱症状,偏头痛发作前数小时到数天Heightened sensitivity to light, sound, and odorsLethargy or uncontrollable yawningFood cravingsMental and mood changes (eg, depression, anger, euphoria)Excessive thirst and polyuriaFluid retentionAnorexiaConstipation or diarrhea,偏头痛的先兆,定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮层扩散性抑制(CSD)临床表现: 主要是视觉，为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等，单眼盲或双眼的一侧偏盲；感觉异常为面-手分布；言语障碍持续时间: 5-20分钟，不超过60分钟,偏头痛性头痛的特点,发作性: 持续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上，但非每次均为偏侧)，眶周及额颞部，或枕顶部疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素: 休息,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的发作至少5次B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时C 有下列头痛特征中的至少2项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D 头痛过程中至少伴随下列1项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声E 不能归因于其它疾病,有典型先兆的偏头痛诊断标准,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性表现（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和/或阴性表现（如麻木）3. 可完全恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准头痛E.不归因于其他疾患,偏瘫性偏头痛（家族性、散发性）,A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括可完全恢复运动功能减弱，和至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性发作（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和/或阴性表现（如麻木）3.可完全恢复言语障碍C. 至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合 1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.至少有一位（没有）一级或二级亲属发病符合标准 A-EE.不归因于其他疾患,基底型偏头痛,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但没有运动功能减弱：1.构音障碍 2.眩晕3.耳鸣 4.听觉减退5.复视 6.同时双眼颞侧和鼻侧区域视觉症状7.共济失调 8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C. 至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,儿童周期综合征 周期性呕吐,A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患,儿童周期综合征 腹型偏头痛,A.至少5次发作符合标准BDB.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1. 位于中线、脐周或难以定位2. 性质为钝痛或 just sore3. 程度为中度或重度D. 腹痛期间有以下至少2项:1. 食欲减退2. 恶心3. 呕吐4. 苍白E. 不能归于另一种疾病,儿童周期综合征 儿童良性阵发性眩晕,A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D. 脑电图正常,偏头痛并发症 慢性偏头痛,A. 符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛， 每月发作超过15天,3个月以上B. 不能归于其它疾病,诊断,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响EEG,TCD不推荐为常规诊断检查病史最重要, 原发性头痛没有诊断检查排除继发性头痛和其他类型原发性头痛,继发性头痛的线索 Snoop,Systemic symptoms (fever, weight loss) or Secondary risk factors (HIV, systemic cancer)Neurologic symptoms or signs (papilledema, confusion)Onset: sudden, abrupt, or split-secondOlder: new onset and progressive headache, especially in middle-age 50 (giant cell arteritis),Previous headache Postural, positionalPrecipitated by valsalva, exertion, cough,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗,整合的治疗处理,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类特异性治疗: 麦角类;曲坦类使用时机: 尽早阶梯治疗：先非特异性，后特异性止吐和促进胃动力药使用频率: 不宜多,避免药物滥用10天/月,偏头痛预防性治疗 目的,减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应,偏头痛预防性治疗 适应证,近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛,只有5接受了预防性治疗,53的偏头痛患者符合预防性治疗的标准,Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-657,预防性治疗的现状,预防性治疗的药物,受体阻滞剂 血管紧张素抑制剂 - 普萘洛尔 - ACE抑制剂: 赖诺普利 - 倍它乐克 - AGT-II受体阻滞剂: 坎地沙坦 - 拉贝洛尔 抗抑郁药 - 阿替洛尔 - 阿米替林 -/？ - 噻吗洛尔 非甾体抗炎药钙通道阻滞剂 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/？ - 维拉帕米 -/? 其它药物抗癫痫药 - 维生