亚急性脊髓联合变性SCD

亚急性脊髓联合变性（SCD）,天津中医药大学第一附属医院 推拿科,概念,亚急性脊髓联合变性是由于体内维生素B12含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病病理上以脊髓后索、侧索及周围神经损伤为主要特点临床上以双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等为主，常伴有贫血的临床征象,病因,长期素食使维生素B12摄入不足胃底腺壁细胞中内质网微粒体分泌的内因不足维生素B12在小肠的吸收减少血液中转运钴胺蛋白缺乏或功能异常麻醉中应用NO可产生维生素B不可逆的氧化反应转钴胺蛋白基因缺陷,病理,以脊髓脊髓后索、侧索受累最早且最常受累,以脊髓小脑束及上位胸段的脊髓受累多见，下位颈髓次之，严重时可累及上颈髓及腰髓，甚至波及延髓。早期是髓鞘的肿胀,轴突基本没有变化,随病情进展在损害部位出现髓鞘脱失及轴突变性，脊髓大体切面呈灰白色，后索变硬。大脑白质不同程度受损，皮质神经元、脊髓前角细胞继发局部变性，出现轻度脑萎缩，周围神经及视神经常见髓鞘脱失、断裂及轴突变性等。早期组织学变化可见髓鞘肿胀，随之出现小病灶继而融合成空泡状大病灶。晚期胶质增生较显著。,临床表现,一.发病特点SCD多在中老年发病，65岁以后为发病高峰期,可能与老年人随年龄增高胃酸和胃泌素分泌减少,影响食物中维生素B吸收有关男女比例为1:1.5SCD多为亚急性或慢性起病,症状逐渐加重,无明确发病时间一般先有慢性胃炎、慢性贫血症状,后有神经系统症状,亦有先出现神经精神症状者神经系统症状因SCD造成神经系统损害的部位、程度、病程不同而有差异,临床表现,二.症状首发症状多表现为四肢或双下肢麻木无力、发硬和双手笨拙,行走不稳,踩棉花感,可见步态蹒跚、步基增宽。随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感等。可出现低头时背部窜电感。颅神经损害表现：视力下降,听力下降等脑白质损害表现：一记忆力减退、痴呆等高级智能障碍以及妄想、幻觉、抑郁等精神症状自主神经症状：大小便功能障碍,可伴体位性低血压、支气管痉挛,临床表现,三.体征位置觉、振动觉减弱或消失，远端明显。肢端感觉客观检查多正常，少数患者有手套-袜套样感觉减退共济失调、闭目难立征、跟膝胫试验阳性肌力减退 ，肌张力增高，双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪反射亢进或减退（周围神经病变较重时，肌张力减低，减反射减弱）锥体束征阳性,诊断,一.血液检查血常规检查：红细胞计数和血红蛋白检测表现为不同程度的巨幼细胞贫血血清维生素B浓度测定：血清维生素B12含量低于100g/L，可诊断维生素B12缺乏症。注射维生素B1毫克/天,10日后网织红细胞增多有助于诊断。维生素B水平正常不能完全排除脊髓亚急性联合变性。细胞内维生素B水平测定：我国尚不能常规检测细胞内维生素B12水平。血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平增高能间接反映细胞内维生素B即功能性维生素水平不足。,诊断,二. Sehiling试验口服放射性核素57钴标记维生素B,测定其在尿、便中的排泄量,可发现维生素B吸收障碍。正常人吸收量为62%一82%,尿排量为7%一10%。,诊断,三.胃液分析进行快速组胺试验,做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗体或IF抗体可发现有抗组胺性胃酸缺乏,诊断,四.脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)浓度动态检测MBP可释放到脑脊液,并且MBP含量与髓鞘的破坏程度平行。脑脊液MBP浓度测定是活动性髓鞘降解的特性指标,可能成为检测scD病变严重程度和疗效判定的指标。多正常，少数可有轻度蛋白增高。,诊断,五.尿甲基丙二酸测定由于维生素B12缺乏,甲基丙二酰CoA不能转化为琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量增高,故测定尿中甲基丙二酸,可进一步支持该病诊断。,诊断,六.脊髓MRIMRI检查发现脊髓后索、侧索或脑白质出现长条状等T1、长T2信号。在维生素B针对性治疗后,随访病情及MRI复查,若T2加权像上高信号病灶明显缩小,与临床症状、体征好转呈正相关,则进一步支持脊髓亚急性联合变性的诊断。,诊断,七.神经电生理检测电生理检查有助于周围神经和脊髓损害的定位,发现早期的亚临床病灶,还可以进一步鉴别周围神经脱髓鞘和轴索损害,具有极高的敏感性。电生理结果异常的轻重以及临床诊断的早晚与预后有明显关系。,鉴别诊断,1.脊髓压迫症：脊髓压迫症多有神经根痛和感觉平面。脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可鉴别。,鉴别诊断,2.多发性硬化：起病较急，可有明显的缓解复发交替病史，一般不伴有对称性的周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有眼球震颤，小脑体征，锥体束征等。MRI、脑干诱发电位有助于鉴别。,鉴别诊断,3.脊髓痨：在梅毒感染后2025年，脊髓后根及脊髓后索发生变性所致。临床表现如深感觉消失、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、肌张力明显降低，闪电样痛等，但无椎体束征，CSF蛋白正常或轻度升高，90%的患者CSF-IgG增高及梅毒血清检查阳性。,鉴别诊断,4.周围神经病：多种原因，特别是营养不良性或合并肿瘤的周围神经病可表现对称性四肢远端感觉及运动障碍，但多不伴有贫血及维生素B12缺乏，无脊髓侧索损害体征，症状体征好转与恶化通常与维生素B12治疗无密切关系。,鉴别诊断,5.铜缺乏导致的多系统疾病：铜缺乏可导致脊髓后侧索病变，亚急性发病。血清铜及铜蓝蛋白检查可以鉴别诊断。,治疗,病因治疗：纠正或治疗导致维生素B12缺乏的原发病因和疾病，如纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含维生素B族的食物，如粗食、蔬菜和动物肝脏，并戒酒；治疗肠炎、胃炎等导致吸收障碍的疾病。,治疗,药物治疗：维生素B12 500-1000g/d，肌肉注射，连续4周，每周用药2-3次；2-3个月后改为维生素B12 500g口服，2次/日，总疗程6个月。维生素B12吸收障碍者需终生服药。合用维生素B1和维生素B6等效果更佳。贫血者用铁剂，如硫酸亚铁0.3-0.6g口服，3次/日；或10%枸缘酸铁胺溶液10ml口服，3次/日；恶性贫血者，建议叶酸每次5-10mg与维生素B12共同使用，3次/日，不宜单用叶酸，否则易加重神经精神症状。胃液中缺乏游离胃酸的萎缩性胃炎患者，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服用盐酸合剂10ml，3/日。,治疗,康复治疗：针灸、推拿、理疗等，加强瘫痪肢体的功能锻炼。,预后,神经症状可能在接受维生素B12