糖尿病患者的综合管理

2017/11/8,1,2型糖尿病的综合管理,2017/11/8,2,一、糖尿病管理现状,2017/11/8,3,（一）糖尿病形势严峻,糖尿病发病率 (%),2.5%,5.5%,9.7%,1、多、快：全球第一糖尿病大国2、低：诊断率、控制率,Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.,0,2,4,6,8,10,1994年,2002年,2008年,2017/11/8,4,（二）糖尿病的危害大,致残、致死的重要原因 40-50%失明 30%的慢性肾功能衰竭 60%的心脑血管病 60%的截肢,与普通人群相比死亡率高2-3倍心脑血管病高2-3倍失明率高10倍DF致残高20倍DN为肾脏病死亡第二位,由糖尿病引起,致残、致死率高,2017/11/8,5,（三）伴发症、伴发病多,大血管并发症 高血压34.2% 心脑血管病15%左右 下肢血管病5.2%视网膜病变：20-40%糖尿病肾病：34.7%糖尿病神经病变：60%以上,2017/11/8,6,Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndrome,2017/11/8,7,糖尿病是一种 全身性 终身性 尚无根治方法 危害巨大的慢性疾病,糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理,2017/11/8,8,糖尿病的治疗目标,短期目标 控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标 防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量 延长寿命 （保证儿童及青少年患者正常生长发育）,大血管并发症动脉粥样硬化,2017/11/8,9,健康人,糖尿病前期,糖尿病单纯 并发症 严重并发症,生活方式干预,生活方式+药物,生活方式+药物()+其他(.),一级预防,二级预防,三级预防,4-7年,大血管病变,大血管病变,大血管病变,微血管病变,2017/11/8,10,糖尿病的预防,二、糖尿病综合管理,2017/11/8,11,高 危 人 群,糖调节受损年龄大于45岁超重、肥胖T2DM一级亲属高危种族有巨大儿生产史、GDM高血压，或正在治疗,血脂异常，或正在治疗心脑血管疾病有糖皮质激素诱发糖尿病史多囊卵巢综合症精神病、抗抑郁药静坐生活方式,2017/11/8,12,IGT,大血管病变的独立高危因素,心血管死亡率,升高40,升高34,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期危害巨大,年转化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,2017/11/8,13,预防T2DM 强化生活方式干预,Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2017/11/8,14,预防T2DM 药物干预,Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2017/11/8,15,IDF预防共识对于一般人群的建议,每天30分钟中等强度运动保持正常体重亚洲成人BMI23kg/m2者应保持正常体重，和/或减重510儿童在身高正常范围情况下保持健康体重,2017/11/8,16,降糖治疗,三、糖尿病综合管理,2017/11/8,17,2010指南治疗流程,强化治疗,2017/11/8,18,1、降糖目标：个体化,老年患者病程大于10年有低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病并发症有严重疾病,不宜勉强达标必须避免严重低血糖,HbA1c,注意点,2017/11/8,19,2、降糖策略： 减少低血糖发生，减少体重增加,3、辨证认识：指南的“标准化”流程与目标,2017/11/8,20,糖尿病治疗“五驾马车”饮食diet运动exercise药物drug 监测monitor 教育education手术治疗,生活方式干预,2017/11/8,21,DM 饮食治疗,谷薯类：200-400g/d，提倡多吃粗粮果蔬类：适量吃，蔬菜 500g/d 水果 200g/d蛋白类：肉 50g/d 蛋 1个g/d 奶 250ml/d 豆50g/d油脂类：严格限制，20g/d，植物油为宜 盐： 6g/d，肾病者5g/d，高血压者 3g/d 糖： 不宜吃糖，仅限低血糖时服用,控制总热量，维持体重为宜均衡饮食，多样化、营养合理食物,原则,2017/11/8,22,DM 运动治疗,餐后1小时运动最佳每次3060分钟，不宜时间过长,消瘦病人运动2030分钟肥胖病人运动3060分钟一般病人运动3040分钟妊娠病人运动2030分钟年龄70岁以上病人运动2030分钟,2017/11/8,23,降低体重对2型糖尿病患者产生重要作用,*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.,-20%,-30%,整体死亡率,肿瘤死亡率,糖尿病相关死亡率,-50%,空腹血糖,体重降低10%,2017/11/8,24,DM 降糖药物治疗,口服降糖药 胰岛素增敏剂：TZD 二甲双胍 促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 GLP-1 DPP-4胰岛素及胰岛素类似物,2017/11/8,25,口服降糖药应用注意点,1、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可与所有降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激禁用，造影前停用。,2、促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用 较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有其特点，优于磺脲类。,3、糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后 血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使用单糖纠正。,2017/11/8,26,胰岛素用于新诊断的T2DM患者治疗，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，可以长期维持血糖，并带来其他临床益处。,早期胰岛素治疗 -新诊断T2DM主要手段之一,适应症,1、消瘦的糖尿病患者2、短期体重快速下降3、血糖水平较高者4、胰岛素缺乏明显5、其他情况,2017/11/8,27,抗动脉粥样硬化治疗,四、糖尿病综合管理,2017/11/8,28,防止动脉粥样硬化形成干预危险因素有效降低血糖降糖药严格控制血压降压药长期安全降脂降脂药预防动脉粥样硬化临床事件发生对抗脂质氧化，稳定斑块抗氧化剂类药物预防动脉粥样血栓形成抗凝血药、抗血小板药和纤维蛋白溶解药,抗动脉粥样硬化治疗策略,2017/11/8,29,超过2/3的高血压患者合并高血糖,高血糖,2007年，在全国5个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查。,糖代谢正常,孙宁玲，等。北京大学学报（医学版）， 2007，6 ：13-16,2017/11/8,30,中国冠心病合并高血糖比例高达80%,血糖正常,已知糖尿病,糖尿病前期,新诊断糖尿病（OGTT）,新诊断糖尿病（FPG）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,2017/11/8,31,约60急性卒中患者合并高血糖,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,奥地利,N=238,77慢性卒中患者合并高血糖,美国,N216,卒中患者合并高血糖,2017/11/8,32,高血压指南建议,糖尿病合并高血压患者属于高危/极高危人群降压治疗原则: 严格降压：目标血压值应130/80mmHg降压达标：以期最大限度降低心血管发病和死亡 延缓肾脏受损：RAS阻断剂应被优先选用,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,2017/11/8,33,中国血脂指南：高危患者应强化治疗,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,2017/11/8,34,糖尿病患者,否服是用阿司匹林,否服是用降压药物,否服服用他汀药物,继续,是,继续,是,继续,是,否,否,阿司匹林禁忌症,是,禁用,否,阿司匹林适应症A1：已有血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 周围血管疾病A2：高危人群年龄 男50岁 女60岁年龄 年龄 男50岁 女60 岁，但合并下列一项 高血脂症 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,阿司匹林治疗,不了解,测血压,血压130/80mmHg,是,暂不治疗,否,否,血压140/90mmHg 首选ACEI/ARB 注意降压药物禁忌血压 140/90mmHg先生活方式干预,LDL 2.6mmol/L,不了解,检查血脂,否,他汀类禁忌症,是,禁用,否,他汀类适应症心脑血管疾病史年龄40岁年龄 40岁 ，但合并下列一项 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,2型糖尿病ABC治疗筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南2010年版,A,B,C,2017/11/8,35,中国2型糖尿病的控制目标,* 毛细血管血糖,2017/11/8,36,其他治疗,五、糖尿病全面管理,2017/11/8,37,患者柳某 女 73岁 DM十年足趾发凉、麻木2年，溃破2月余,（一）糖尿病足（DF）,2017/11/8,38,DF临床表现,肌肉抽搐 麻木劳累间歇性跛行、静息痛肢体远端溃疡和/或坏疽动脉搏动变弱或消失足部皮温低，肤色苍白合并感染时皮肤发红,ABI下肢血管超声CTAMRADSA,诊断方法,2017/11/8,39,治 疗,降低危险因素 控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝功能锻炼、肢体保护和检查局部处理：清创、换药等药物治疗 改善血供、神经营养（西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等）手术治疗介入治疗：球囊扩张、支架安装介入联合手术治疗,2017/11/8,40,40,(二)糖尿病视网膜病变(DR）,糖尿病病程与眼底病变 5年内 40%50% 5-10年