药物不良反应总结2013年度

2013年度药物严重不良反应分析,主讲人：杨卉,2013年我院不良反应统计,严重不良反应 3例（新的严重不良反应 1例， 2例死亡）新的一般不良反应 3例2012年11月21日- 2013年11月15日共上报不良反应共180例,新的严重不良反应 1例,患者，女， 28 岁，汉，于2013-05-16日因肝硬化腹水入我院腹腔镜科治疗，下午医师对症治疗给予还原性谷胱苷肽1.8g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd,18：00点，患者静脉滴注还原性谷胱苷肽30ml左右时，首先出现下颌角至颈部的肿大、接着出现胸闷、气憋、呼吸困难症状，医嘱立即停药、给予吸氧、同时予地塞米松5mg入壶，密切监测生命体征，观病情变化，5分钟后患者渐缓解。因其后几天仍在应用同批号的5%葡萄糖注射液，未出现类似不适，故基本排除溶媒的影响。,不良反应可疑药品情况,注射用还原型谷胱甘肽国药准字H20030001商品名：绿汀诺 批号：1301294用法用量：1.8 克/ 1日 1次 山东绿叶制药有限公司2013-05-16,还原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）,还原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）是含有巯基(SH)的三肽类化合物，在人体内具有活化氧化还原系统，激活SH酶、解毒作用等重要生理活性。 本品参与体内三羧酸循环和糖代谢，促进体内产生高能量，起到辅酶作用。用于酒精、病毒、药物及其他化学物质导致的肝损伤的辅助治疗；用于电离射线所致治疗性损伤的辅助治疗；用于各种低氧血症的辅助治疗。,还原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）,主要不良反应：偶见脸色苍白，血压下降，脉搏异常等类过敏症状；偶见皮疹等过敏症状；偶有食欲不振、恶心、呕吐胃痛等消化道症状及注射局部轻度疼痛症状。,不良反应-分析,1、患者应用还原型谷胱甘肽是首次应用，且在当日属第一步应用，可排除其他药物和原因的干扰；因不良反应发生后后几天患者仍在应用同批号的5%葡萄糖注射液，未出现类似不良反应，故基本排除溶媒的影响。,不良反应-分析,2、过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应，是指由于外来的抗原物质与体内特异性抗体结合后由肥大细胞、嗜碱粒细胞释放大量过敏介质而造成的一组临床症侯群，主要表现为局部血管扩张，血管通透性增高，器官平滑肌收缩以及腺体分泌增强等。此例患者则出现了颈后局部淋巴、血管扩张兼喉头水肿引起的呼吸困难。,还原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）相关文献查询,查找文献，未见对此药相关不良反应的报导，因其引起的这例不良反应发生迅猛、短时间内窒息、危及生命，如果抢救不及时是很危险的, 希望引起注意。,严重不良反应2-致死第1例,患者,女,75岁,既往体健；无食品药品过敏史，患者于4年前无意间发现右乳外侧有一黄豆大小肿块，伴有疼痛，为针扎样疼痛，呈间断性，可自行缓解，无发热、寒战，偶感头晕、恶心，无腹痛、腹泻，无全身乏力。未予重视，未行任何诊疗措施。半月前患者自行用酒精揉搓，致肿物表面皮肤破溃，无血性分泌物。,严重不良反应2-致死第1例,2013年07月就诊于我省红十字医院，行乳腺彩超示;右侧胸壁皮肤破溃处低回声包块（1.0*1.2cm）；皮肤表面红肿，无血性分泌物溢出，质地硬，表面光滑，活动度可，与周围组织界限清，压痛阴性。我院门诊行肿物针吸示：成片增生导管上皮细胞，部分粘液球，请术中送冰冻除外腺样来源癌。 2013年07月08日因发现右乳肿物4年，伴皮肤破溃半月以“右乳癌？”收住我院乳甲科。,严重不良反应2-发生过程,2013年07月09日12：20行胸部CT检查，检查前将碘普罗胺（300）注射液70ml快速（30秒内）高压静推入静脉血管，患者先现咳嗽、面色苍白，旋即呼吸困难、胸闷气憋，我CT室的护师立即静推地塞米松10mg,予吸氧，未见缓解，患者全身青紫、晕厥，急诊医师赶到立即予非那根20mg、氢化可的松50mg静推，同时送往EICU抢救。,2013年07月09日12:35:00EICU办公室抢救的经过及措施： 患者血压48/20mmhg，神志不清，紫绀貌，叹息样呼吸，约10次/分，双侧瞳孔等大、等圆，直径约4mm，对光反射消失，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率20次/分，律不齐，立即给予胸外心脏按压，付肾2mg，阿托品2mg分次静推，气管插管呼吸机辅助呼吸，约2min后心率升至120次/分，血压升至120/50mmhg。抢救结果：成功。,严重不良反应2-抢救过程,2013年07月09日15:23患者因呼吸急促，频率为40次/分，血氧饱和度进行性下降为70%，EICU行气管插管术及呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度上升为96%，潮气量500ml,吸入氧浓度60%。 其后几天EICU医师对患者进行全力抢救，但患者高龄，终因凝血功能异常、呼吸衰竭于2013年07月15日00:27自动出院，回家不久死亡。,严重不良反应2-,批准文号：国药准字J20100030商品名称：优维显通用名称：碘普罗胺注射液生产厂家：拜耳先灵医药保健股份有限公司（德国）生产批号：956A,严重不良反应2-分析,美国每年有600人死于抗生素过敏性休克、500人死于放射造影剂诱发的过敏性休克。碘普罗胺是一种非离子型造影剂,其引起的一般不良反应有：恶心 呕吐 痛感和全身的热感 严重的威胁生命 甚至致死的不良反应罕见（1/1000）其中严重不良反应是由组胺、缓激肽等诱导的1型超敏反应，但在多数病例中,IgE呈阴性1，其发生是不可预测的，且与剂量无关，属于B型不良反应,分析-,碘普罗胺注射液说明书中一方面指出对含碘对比剂过敏者禁用，潜在指出应进行碘过敏试验，另一方面说用小剂量对比剂做过敏试验没有预测价值，过敏试验本身偶尔也会引起严重和甚至致命的过敏反应,暗指不应做碘过敏试验却又不明确指出无需做过敏试验，这就产生了碘过敏试验的悖论，引发了前后自相矛盾的说法 3，给医院的医疗行为埋下了风险与隐患。,分析-,有文献报道4，碘过敏试验假阳性率和假阴性率甚高，过敏试验对其不良反应无明显预测价值；邰新丽等5对30例碘普罗胺注射剂所致的过敏性休克患者进行分析，其中有4例死亡，死亡率达13%；有青霉素过敏史2例，其应用过敏史的排除率6.7%；过敏性休克患者术前碘过敏试验8例为阴性，其余不详，故碘过敏试验的误差率至少达26.7%；,应该怎么做？-,目前对非离子型造影剂预防用药的意义尚有争论。欧洲泌尿生殖放射学会在造影剂反应预防指南(2001年)中指出糖皮质激素应在造影前至少6h使用6,否则无效。不过, 对于使用低渗对比剂的患者, 即便用了预防性药物,严重威胁生命甚至致死的反应仍然可能发生6,7。,应该怎么做？-,对于碘普罗胺的严重不良反应应予高度重视, 积极采取预防措施诊断和处理。建议：1、造影前仔细询问患者食物、药物过敏史和既往病史；2、造影前向患者充分告知可能发生的严重不良反应，并在知情同意书上签字;,应该怎么做？-,3、建议选择一种方法皮试（虽然碘过敏试验假阳性率和假阴性率高）（1）中国国家处方集年版中规定了有机碘造影剂皮试方法与剂量：溶液静脉注射皮内注射.8；（2）中华影像医学中指出的过敏试验方法：经静脉注射同一有机碘溶液后观察如无异常则认为试验阴性如患者感到不适或有荨麻疹等则为阳性；,应该怎么做？-,4、造影时要有临床医护人员监护,当患者出现轻度的血管性水肿、结膜炎、咳嗽、瘙痒、鼻炎、喷嚏和荨麻疹等症状时, 应警惕可能是休克的先兆,须立即停止注入；5、 准备急救药品和抢救设备，一旦发现严重不良反应,及时救治。欧洲泌尿生殖放射学会推荐的急救药品和设备包括:氧气、肾上腺素、抗组胺剂、阿托品、2-激动剂、压力定量气雾剂、抗惊厥药物(地西泮)、0.9%氯化鈉注射液或林格液、血压计、单向口呼吸器等9。,严重不良反应3-致死第2例,患者，老年男性， 81 岁，在家摔倒，因“左髋部外伤后疼痛，活动受限3天”为主诉于8月5日以“左侧股骨颈骨折”收住我院关节及骨病外科。8月13日行“左侧半髋关节置换术”，但早在8月7日起就已经开始使用抗菌药物，使用头孢硫脒3天后使用了头孢哌酮钠舒巴坦钠10天。,不良反应可疑药品1情况,注射用头孢硫脒 广州白云山天心制药股份有限公司国药准字H20064802批号：3134099每日用法用量：2 克/ 1日 2次 用药疗程：从2013-08-07到2013-08-09,不良反应可疑药品2情况,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠国药准字H20020597商品名：舒普深辉瑞制药有限公司批号：1339301每日用法用量：3克/1日2次静脉滴注用药疗程：从2013-08-10到2013-08-19,严重不良反应3-发生过程,对于为什么使用抗菌药物，医生病程记录中的描述为：双肺呼吸音粗，闻及少量痰鸣音，肺底部少量湿性罗音（但是根据病程记录，虽然一直使用抗菌药物，患者呼吸音粗、湿罗音的情况只在8月12日时较前减少，但一直未完全消失）。体温表中记录的体温最高是8月11日的37.5，之前几日的最高体温也在37.2-37.4之间，8月11日后每日最高体温均在37以下。,严重不良反应3-发生过程,患者入院后血常规变化情况已录入相应的项目，总体变化是：入院时白细胞计数稍高，8月10日转为正常，之后一直上升，直至8月23日21:03WBC为38.12*109/L，中性粒细胞百分比和计数一直高于正常水平。总蛋白和白蛋白在入院时均正常，但是最后一直处于较低水平,8月22日TP为45.3g/L，ALB为25.6g/L。分别于8月11日、12日、18日、21日、22日补充白蛋白10g，8月23日补充血浆200ml，但是白蛋白低下的状况一直未得到改善。,患者大便的改变情况：根据家属描述，患者在家时一般都是便秘，这种情况在刚入院时所开的药物中得到了证实：8月8日给患者开了一次开塞露、乳果糖。之后患者逐渐出现了大便次数增多的情况，根据医嘱单和病人家属的记忆，大约在8月18日大便次数增多的情况才得到家属和医生的重视。家属描述大便变化的过程为从初始的条状到带泡沫的稀糊状，有事出现稀蛋黄样，到最后8月23日出现了明显的黑便。大便次数在20-30次不等，甚至出现了患者在咳嗽、小便时也冒出大便。,8月19日便常规示红血球+，隐血+-；8月21日粪中未检出沙门氏志贺氏菌群，真菌培养示白色假丝酵母菌；8月23日便常规示隐血+-。关于患者大便次数增多的情况，也请了相关科室会诊：8月20日消化科会诊意见：建议服用麦滋林、贝飞达、丙氨酰谷氨酰胺10g+复方氨基酸250ml及思密达。根据病程描述，再使用该类药物后患者腹泻症状未改善。8月22日感染科会诊意见：感染性腹泻，建议亚胺培南。但是医嘱中未显示使用了亚胺培南，但是在8月22日-23日使用了左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g，bid，ivgtt。根据家属描述，症状仍未改善。,8月23日上午，家属携带会诊单来我临床药学科会诊。我科认为这是由于长期使用抗菌药物导致了抗生素相关性腹泻，并结合其发病率等情况，我们建议按照伪膜性肠炎治疗，建议给予甲硝唑、万古霉素口服治疗，停用其他一切抗菌药物，停用思密达。8月23日晚19：03分转入重症医学科，晚上22:39患者情况一度危急，抢救成功；8月24日3:00患者再次出现危急，抢救失败，死亡。,严重不良反应3-,死亡诊断为：严重脓毒症、脓毒症休克、多器官功能衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能级、感染性腹泻、低蛋白血症，消化道出血。关于患者的病情的诊断我和与相关医生的诊断有很大的出入，因此关于患者的死亡，我科也不能明确确定是由抗生素相关性腹泻导致患者的死亡，只是怀疑的态度。8月6日白细胞（WBC）:11.21*109/L.8月23日白细胞（WBC）:38.12*109/L.,严重不良反应3-原因分析,该病例没有考虑到老年人的肝、肾功能低下，抗菌药物使用剂量大（正常成人剂量）、时间长，出现腹泻后没有及时停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，消化科会诊后停用，但在1天后又使用了左氧氟沙星。,严重不良反应3-病因分析,难辨梭状芽胞杆菌(clostridium difficile,CD)为条件致病菌，当应用大剂量抗生素时，由于正常菌群中的敏感菌株受到抑制或被杀灭，而而药菌株葡萄球菌或CD不仅可以生存下来，而且过度繁殖，释放毒素，引起以腹泻为突出表现的肠道症状和毒血症，病情严重者可导致死亡，病死率高达10%30%,容易引起难辨梭菌性肠炎的抗生素是林可霉素类抗生素、广谱青霉素(尤其是氨苄西林)和头孢菌素,主要是第二、三代头孢菌素。这3类抗生素占了相关病例的85%90%。,严重不良反应3-病因分析,临床症状多发生在应用抗生素45日之后,主要表现为腹泻、腹胀、腹痛,可有恶心、呕吐。腹泻从每日数次到数十次不等,严重者排便量可达数千甚至上万毫升,为蛋花汤样黄色或海水样淡绿色水便,少数可有血