姜桦-异常分娩

异  常  分  娩 abnormal  labor Dystocia,复旦大学附属妇产科医院 姜   桦,异常分娩  abnormal  labor,产 力,产 道,胎  儿,精神心理因素,定义  (definition)原因  (etiology)分类  (classification)临床表现  (Clinical manifestation)诊断  (diagnosis)母儿影响（effect)处理（management),产 力 异 常,一、定义 (definition),产力中以子宫收缩力为主，贯穿于全过程     子宫收缩节律性、对称性及极性不正常     子宫收缩强度、频率有改变,分类 (classification),原发性                                        协调性（低张性）                             乏力                                     继发性                                         不协调性（高张性）子宫收缩力异常                                                         急产（无阻力时）                                                                                       协调性                                                         病理缩复环（有阻力时）                             过强                                                           强直性子宫收缩                                         不协调性                                                               子宫痉挛性狭窄环,第 一 节,子 宫 收 缩 乏 力,一、原因  (etiology),头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素内分泌失调药物影响,二、临床表现及诊断(Clinical manifestation and diagnosis),协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）产程曲线异常,协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）,症状：正常的节律性、对称性和极性，收缩力     弱，持续短、间歇长且不规率  体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力,不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）,症状：极性倒置，节律不协调  体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停        滞，属无效宫缩。   胎位异常头盆不称，多属原发性宫缩乏力   鉴别 给予强镇静剂,产程曲线异常,潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞,处理（management）,协调性宫缩乏力      第一产程      第二产程      第三产程不协调性宫缩乏力      调节子宫收缩，镇静剂      头盆不称或胎窘，剖宫产,第 二 节,子宫收缩过强,急产：总产程不足3小时。【对母儿影响】产妇：产道裂伤、感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染【处理】提前作好接产准备 提前作好抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血及时缝合软产道裂伤预防感染,（一）、协调性子宫收缩过强,（二）、不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩【临床表现】烦躁不安，腹痛，血尿胎位胎心不清，病理性缩复环【处理】抑制宫缩剖宫产,子宫痉挛性狭窄环（constriction ring),重    点,掌握产力异常的临床表现熟悉处理方法,产 道 异 常,Birth canal abnormality,骨产道异常      软产道异常,一、骨产道异常  （pelvic abnormality）,狭窄骨盆（pelvic contraction）        骨盆形态异常         骨盆经线异常,分类 (classification),骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,(一）骨盆入口平面狭窄,分级:   级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩    级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，试产    级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产,（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,级 (临界性狭窄)  坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm   级 (相对性狭窄)  坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm         级 (绝对性狭窄)  坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm,男性骨盆      （漏斗骨盆 )       funnel shaped pelvis类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)  Transversely contracted pelvis,(三）骨盆三个平面狭窄,均小骨盆  (general contracted pelvis)女型骨盆，平面径线均小于正常值2cm,(四）畸形骨盆,骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）,临床表现    (Clinical manifestation ),（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹                     经产妇呈悬垂腹                     胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃                     早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂,（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：    正常衔接，达中骨盆,常持续性枕横位或枕后位   产程进展异常：     第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞  其他：   继发性宫缩乏力、胎头水肿,胎窘及颅内出血. 先兆子宫破裂,（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄:       第一产程顺       第二产程停滞       继发性宫缩乏力,诊  断（diagnosis）,病史一般检查腹部检查骨盆测量,骨盆外测量,骨盆内测量,处理（management）,一般处理           骨盆入口平面狭窄           中骨盆及骨盆出口平面狭窄           骨盆三个平面狭窄           畸形骨盆,（一）骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:  剖宫产    轻度头盆不称:  可试产    出现胎儿窘迫:  及时剖宫产,（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全：    双顶径达坐骨棘水平或更低  阴道助产    双顶径未达坐骨棘水平      剖宫产    出现胎儿窘迫征象          剖宫产,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm   阴道分娩                   两者之和15 cm   剖宫产,二、 软产道异常,外阴异常  会阴坚韧 外阴水肿 外阴瘢痕阴道异常  阴道横隔   阴道纵隔  阴道狭窄宫颈异常  外口粘合 水肿 坚韧 瘢痕,小  结   骨产道、软产道异常,分      类  (classification)  临床表现  (Clinical manifestation)  诊      断  (diagnosis)  处      理  (management),重  点,掌握 骨产道异常的临床表现、诊断      熟悉 处理方法,胎位异常 （abnormal fetal position）,持续性枕后位       (persistent occiput posterior position )持续性枕横位  (persistent occiput transverse position)胎头高直位(sincipital presentation)前不均倾位(anterior asynelitism)臀先露(breech presentation)肩先露(shoulder presentation),持续性枕后位 (persistent occiput posterior position )持续性枕横位 (persistent occiput transverse position),一、定义 (definition),胎头以枕后位与枕横位衔接,胎头枕骨持续不能转向前方,分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,二、原因 (etiology),骨盆异常    男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良    子宫收缩乏力头盆不称,三、诊断  (diagnosis),临床表现腹部检查阴道检查 耳廓朝骨盆后方,枕后位;耳廓朝骨盆侧方,枕横位,四、分娩机制,枕左(右)后位:   胎头俯屈较好,以前囟为支点   胎头俯屈不良,以鼻根为支点,枕横位  手或行胎头吸引术将胎头转成                                                                           枕前位,胎头高直位  (sincipital presentation),一、定义 (definition),胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口  其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,二、分类(classification),高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合  高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,三、原因 (etiology),头盆不称   骨盆入口平面狭窄  胎头大腹壁松弛胎膜早破,四、诊断  (diagnosis),临床表现: 胎头不降或下降缓慢,宫口扩张慢,产程长,耻骨联合部痛腹部检查: 高直前位时:胎背近腹前壁,胎心在近腹中线最清楚高直后位时:胎肢近腹前壁,耻骨联合上可及胎下颏阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致,五、分娩机制(labor mechanism),高直前位  胎头极度俯屈,以枕骨为支点,使头顶部,额及颏沿骶岬下滑,以枕前位分娩  胎头高直前位,  剖宫产,前不均倾位  (anterior asynelitism),一、定义 (definition),以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),二、诊断  (diagnosis),临床表现：产程延长；宫口3-5cm时停滞腹部检查：不易入盆；于耻骨联合上方只触到一侧胎肩而触不到胎头。阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上；前顶骨紧嵌于耻骨联合后方；盆腔后半部空虚,三、分娩机制 (labor mechanism),以枕横位入盆的胎头，多