临床用药及处方管理

处方管理及临床合理用药,中山大学附属第一医院药学部,黎曙霞,博 士 主任药师,药品采购药品调剂药物咨询 门诊二楼药物咨询室 8145临床药学 呼吸内科 普内科 SICU PICU胃肠胰外科 咨询会诊值班电话事及临床用药管理,药学服务,处方管理特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理药物不良反应监测抗菌药物临床应用管理,处方书写的规范性,患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。每张处方不得超过5种药品。,处方书写的规范性,药品名称 应当使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写 不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。,处方书写的规范性,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,处方书写的规范性,中药饮片处方的书写： “君、臣、佐、使”的顺序排列； 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号； 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方的开具,规定使用电子处方仅门办批准的离退休老专家可使用手写处方杜绝打印处方框架+手写,妇科门诊医生（工号212446）开具了一张空白电子处方，然后手写开具了散结镇痛胶囊12盒，疗程30天；培坤丸12盒，疗程共24天。此医生并无手写处方权！,手写电子处方,无手写处方权！,! !,! !,处方的开具,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。,处方权的获得,试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。,处方的有效期,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,处方的颜色 普通 白色 急诊 黄色 儿科 绿色 麻、精一 红色 精二 白色,处方的药量,急诊处方 3日用量 一般处方 7日用量 慢性病 老年病 注明理由，适当延长（14日） 特殊情况,注意事项,1. 规定必须做皮试的药品：注明过敏试验及结果；2. 不规范处方：不得调剂3. 为保证患者的用药安全，药品一经发出，不得退换。4. 自备药品：住院病人自行在外购买的药品不得在院内使用5. 外购药品：除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科 处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。,处方管理特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理药物不良反应监测抗菌药物临床应用管理,特殊处方的开具,医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 麻醉药品和第一类精神药品的处方权: 使用知识和规范化管理的培训 考核合格,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： 1. 二级以上医院开具的诊断证明； 2. 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 3. 为患者代办人员身份证明文件,门（急）诊患者麻醉药品和第一类精神药品 注射剂 1次常用量 其他剂型 3日常用量 控缓释制剂 7日常用量 哌醋甲酯（儿童多动症，控缓释） 15日常用量第二类精神药品 一般处方 7日常用量 慢性病或特殊情况 注明理由适当延长（14日）,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品 注射剂 3日常用量 其他剂型 7日常用量 控缓释制剂 15日常用量 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,癌症疼痛治疗有五项基本原则(一)首选无创途径给药 (二)按阶梯给药: 轻度疼痛:非甾体类抗炎药; 中度疼痛:选弱阿片类药物,可合用非甾体类抗炎药; 重度疼痛:选强阿片类药物,同时合用非甾体类抗炎药。(三)按时用药(四)个体化给药 (五)注意具体细节:不良反应,治疗效果。,住院患者麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 特殊管制二氢埃托啡 一次常用量，仅限于二级以上医院内使用哌替啶 一次常用量，仅限医疗机构内使用,癌症疼痛治疗有五项基本原则(一)首选无创途径给药 (二)按阶梯给药: 轻度疼痛:非甾体类抗炎药; 中度疼痛:选弱阿片类药物,可合用非甾体类抗炎药; 重度疼痛:选强阿片类药物,同时合用非甾体类抗炎药。(三)按时用药(四)个体化给药 (五)注意具体细节:不良反应,治疗效果。,处方及药品管理“麻”“精一”处方：统一编号、计数管理、剩余退库“麻”“精一”处方：专册登记，保存3年“麻”“精一”注射剂：空安瓿回收“麻”“精一” 贴剂：废旧贴回收剩余“麻”、“精一”药品：无偿交回医院，按规定销毁,我院麻醉药品目录 附一医20084号,通用名 商品名 剂型 规格 哌替啶 杜冷丁 针剂 2ml:100mg/支芬太尼 多瑞吉 贴剂 4.2mg /贴 8.4mg/贴芬太尼 芬太尼 针剂 2ml:0.1mg /支 10ml:0.5mg/支瑞芬太尼 瑞捷 针剂 1mg/支舒芬太尼 舒芬太尼 针剂 1ml:50ug/支吗啡 吗啡 针剂 1ml:10mg/支吗啡 美施康定 控释片 30mg/片可待因 可待因 片剂 30mg/片,我院一类精神药品目录,通用名 商品名 剂型 规格 氯胺酮 氯胺酮 针剂 2ml:100mg/支哌醋甲酯 利他林 针剂 20mg/支哌醋甲酯 专注达 控释片 18mg/片丁丙诺啡 丁丙诺啡 针剂 1ml/支,我院二类精神药品目录,通用名 商品名 剂型 规格阿普唑仑 佳乐定 片剂 0.4mg/片氯硝西泮 氯硝安定 片剂 2mg/片地西泮 安定 片剂 2.5mg/片地西泮 安定 针剂 10mg/支艾司唑仑 舒乐安定 片剂 1mg/片劳拉西泮 罗拉 片剂 0.5mg/片硝西泮 硝基安定 片剂 5mg/片喷他佐辛 注射剂 1ml:30mg地佐辛 注射剂 1ml:5mg,我院二类精神药品目录,通用名 商品名 剂型 规格咪达唑仑 力月西 注射剂 5mg/5ml苯巴比妥 鲁米那 片剂 30mg/片苯巴比妥 鲁米那 针剂 100mg/支唑吡坦 思诺思 片剂 10mg/片布托啡诺 诺扬 注射剂 1ml:1mg曲马多 奇曼丁 缓释片 100mg/片曲马多 舒敏 缓释片 100mg/片曲马多 舒敏 注射剂 100mg/支,处方管理特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理药物不良反应监测抗菌药物临床应用管理,药品不良反应（Adverse Drug Reaction，ADR） ： 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 药物不良事件（Adverse Drug Event，ADE）： 药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测和报告。,药品不良反应报告和监测管理办法,第三十条药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。,中山一院组织结构,医院药品不良反应监测工作小组药学部药品不良反应监测站各临床科室药品不良反应监测员,不良反应监测员职责,收集在本科室发现的药品不良反应信息；获知可疑的药品不良反应信息后，及时与发生相关不良反应/事件患者的经治医生以及药学部或相关药品的生产、经营企业有关人员联系，获取该不良反应/事件的详细临床资料和相关药品的药学资料，调查、分析和评价药品不良反应/事件；协助发现药品不良反应/事件的相关工作人员填写药品不良反应/事件报告表，按规定上报；药品不良反应监测相关培训,上报药品不良反应或事件？,可疑即报！,报告的时限,一般的 一个季度新的、严重的 发现之日起10日死亡 及时群体 立即,第十五条 药品不良反应报告工作列入各科室临床用药质量管理工作的考核指标之一，每季度由药学部药品不良反应监测站将各科室不良反应报告情况进行质控评估，并将质控分报医院管理科。,纸质报告表的获取途径,药学部临床药学室（药厂2楼，电话：8430）中山一院网址： ,药品不良反应过程的描述及处理情况,一般分三段描述 1、出现不良反应的第一次描述（用药与ADR的间隔时间、症状、体征和相关检查） 2、药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查 3、治疗措施及治疗效果（包括治愈、好转、正处于治疗中、自动出院或转院，结果的症状、体征和相关检查）,关联性评价,1. 用药与ADR出现有无合理时间关系？2. 反应是否符合该药已知ADR类型？3. 停药或减量后，反应是否消失或减轻？4. 再次使用可疑药物是否再次出现用样反应？5. 反应是否可用并用药的作用，患者病情的 进展、其他治疗的影响来解释？,肯定 用药以来的时间顺序是合理的 该反应与已知的药品不良反应符合 停药后反应消失或减轻 重新用药，反应再现 无法用并用药、病人的疾病来解释,很可能 时间顺序合理 该反应与已知的药品不良反应符合 停药后反应消失或减轻 没有重新用药 无法用并用药、病人的疾病来解释,或 时间顺序合理 该反应不是已知的药品不良反应 停药后反应消失或减轻 重新用药，反应再现 无法用并用药、病人的疾病来解释,处方管理特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理药物不良反应监测抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用指导原则 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 2004.8.19.发布施行关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号 2008.3.19.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 2009.3.23.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201156号) 2011.4.18.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号） 2012.3.6.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） .,加强抗菌药物购用管理,抗菌药物不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；规范临购程序，临购不超5次。,50,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物实行分级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用分级管理原则 抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应 药品价格,非限制使用的抗菌药物 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 如：青霉素及部分半合成青霉素，一代、二代及口服头孢菌素，沿用的大环内酯类，一代、二代、旧的三代喹诺酮类，部分氨基糖苷类。 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。,限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 如：含内酰胺酶抑制剂的复方制剂，三代头孢菌素、新型大环内酯类，新的三代、四代喹诺酮类，抗真菌药等。 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。,特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应有严格的临床用药指征或确凿依据（细菌培养结果），经“抗感染专家组”专家会诊并同意。处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,特殊使用抗菌药物的目录,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及院检验医学部每季度发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，仅限1级。要求在病历上详细记录用药指征，并于24小时内补办相关手续。,中山一院抗菌药物分级目录,严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格,（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。,严格落实抗菌药物分级管理制度,经培训考核，授予特殊使用抗菌药物处方权限制使用抗菌药物处方权非限制使用抗菌药物处方权抗菌药物调剂权,明确特殊使用抗菌药物应用会诊流程,主管医师提出申请 副高以上级别医师审核同意 填写特殊使用抗菌药物临 床应用申请表 申请表送至抗菌药物临床应用 会诊专家 会诊专家会诊 主管医师执行会诊意见,制定中山大学附属第一医院类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物管理规定，严格掌握预防用药适应症、种类、时间等。对于确需预防使用抗菌药物的患者，在使用前填写类切口和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物登记表。,加强类切口手术和介入治疗管理,抗菌药物预防性应用的基本原则-外科手术预防用药,目的 预防手术后切口感染 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,I类：清洁切口(感染发生率1%) 手术未进入炎症区，不涉及人体与外界相通的器官，符合上述条件的闭合性创伤手术II类：清洁-污染切口(感染发生率7%) 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，但无感染III类：污染切口(感染发生率20%) 新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷IV类：污秽-感染切口(感染发生率40%) 有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术,抗菌药物预防性应用的基本原则-外科手术预防用药,清洁手术应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗菌药物预防感染。仅在下列情况预防应用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要器官，一旦感染后果严重异物植入手术高危人群（高龄、糖尿病、免疫功能低下）,抗菌药物预防性应用的基本原则-外科手术预防用药,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用抗菌药物时间不超过24小时。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术,外科手术部位感染的病原菌和药物选择,病原菌 葡萄球菌 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌,肠杆菌,克雷伯菌) 肠球菌(国外) 铜绿假单胞菌 手术部位药物选择 综合病原菌、切口类别、病人易感因素 广谱、有效、覆盖病原菌、安全、价廉 不适宜药物 氨基糖苷类 万古霉素 喹诺酮类,常见手术预防用抗菌药物表,注意事项,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉