马尼菲病例讨论

AIDS合并马尼菲青霉菌病、肺炎克雷伯（多重耐药）1例,广元市第三人民医院 感染科 谢 辉,病例资料： 患者，阎XX，男，26岁， 因“畏寒、发热，发现HIV抗体阳性20+天 ” 于2015年9月30日入院。 入院20+天前患者受凉后出现畏寒、发热（T 41.0），鼻塞，流清涕，咽干，头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，在东菀市长安医院住院治疗，胸部CT：双肺粟粒状结节影，性质待定，请结合临床或进一步检查。腹部彩超：脾大，请结合临床，建议复查。输血前检查：HIV 阳性。诊断为“1、肺炎？2、肺结核？3、HIV感染？”，经过积极抗感染治疗1周后，症状稍有缓解后立即回四川，转入广元市中心医院。,其间仍有畏寒、发热（T 40.0），出现咳嗽、咳白色黏痰，痰少不易咳出，感气紧，腹痛、腹胀，腹泻，每天约4次，解黄色稀大便，纳差、厌油，全身乏力，全身并出现淡红色丘疹，无瘙痒、疼痛。胸部CT提示：双肺弥漫性稍高密度结节，纵膈多发淋巴结显示，结核？其它？输血前检查：HIV 阳性。（09-28）血常规：Hb 96g/L PLT 12109/L；（09-29）生化：TP 44.1g/L ALB 20.2g/L AST 200U/L；多次血培养提示：丝状真菌生长。诊断为“1、播散性马尔尼菲青霉菌病；2、AIDS？”并给予抗感染、抗真菌、经验性抗结核、对症支持等治疗，症状无好转，09月29日广元市疾控中心确诊HIV抗体阳性。故由广元市中心医院转入我院，以“AIDS”收治住院。,入院查体： T:38.5，P:117次/分，R:22次/分钟，BP:124mmHg/86mmHg 消瘦，神清，背部可见密集淡红色丘疹，四肢可见散在淡红色丘疹，于颈部、颌下、锁骨上凹有浅表淋巴结肿大。气管居中，双肺呼吸音粗、急促，双下肺可闻及湿性啰音，心率117次/分钟，心律齐，腹部稍膨隆，全腹柔软，腹部轻压痛，无反跳痛，脾脏轻度肿大，肠鸣音正常。生理反射正常，病理反射阴性。,辅助检查： 血气分析：PH 7.492 PCO2 24.3mmHg PO2 77.4mmHg HCO3- 21.60mmol/l K 3.33mmol/L；血常规： Neu% 81.2% RBC 3.101012/L Hb 89g/L PLT 21109/L； 凝血功能：基本正常。PCT 4.85ng/ml； 生化：结核抗体 弱阳性； TP 44.1g/L ALB19.6 g/L ALT 23.4U/L AST 217.1U/L LDH 1200.4U/L HBDH 1037.8U/L K 3.10mmol/L NA129.3 mmol/L CA 1.65mmol/L；免疫全套：IgM 0.24g/L C3 0.30g/L C4 0.06g/L bCRP 109.41mg/L,过去史及个人史： 既往体质一般，无传染病史，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。无吸毒史，男同。,入院诊断： 1、AIDS 2、马尔尼菲青霉菌病 3、急性呼吸衰竭（I 型） 4、肺部感染 5、低蛋白血症 6、中度贫血 7、低钾血症 8、肝功能损害,治疗经过： 继续完善辅助检查：cd4+计数 186个/mm3 入院后给予给予注射用两性霉素B 5mg /日起、头孢哌酮舒巴坦2.0 q12h，胸腺五肽肌注，参麦扶正固本，氨溴索止咳化痰，地塞米松10mg /日，注射用复方二氯醋酸二异丙胺80 mg /日，复方磺胺甲噁唑片0.96 TID口服，肌酐、复合维生素营养支持补液等治疗。,第六天： 仍有畏寒、发热，体温曲线下移，咳嗽、咳白色粘稠痰，量少，无呼吸困难。 血常规：白细胞数 3.5 109/L、红细胞数 2.57 1012/L、血红蛋白浓度 74 g/L、血小板数 25 109/L，特殊细菌涂片：抗酸杆菌 未查见；PCT 0.77ng/ml；痰培养：培养出肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种ESBL；药敏试验：阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感。提示为多重耐药菌。 两性霉素B 逐渐加量 20mg /日 改用哌拉西林他唑巴坦抗感染，蔗糖铁补铁，氨基酸支持，口服复方皂矾丸。,第十天： 发热症状逐渐消失，仍有咳嗽，痰少，精神好转，无腹痛、腹泻。 RBC 3.041012/L Hb 90g/L PLT46 109/L；PCT 0.10ng/ml；生化：ALB 31.8g/L ALT 262.4U/L AST 371.2U/L K 4.27mmol/L NA 133.0mmol/L CA 1.95mmol/L；血培养：无细菌生长。胸部CT：1、双肺病灶，性质？感染？肺TB？请结合临床。2、纵膈淋巴结肿大；双侧胸腔少量积液及胸膜增厚。3、心包少量积液。加用水飞蓟滨胶囊护肝治疗，停用胸腺五肽减量，并给予碳酸氢钠漱口预防口腔真菌感染，将两性霉素B 20mg 改为30mg/日治疗剂量。逐渐停用地塞米松。,第十五天 ： 发热完全停止，无呼吸困难，精神好转。 痰培养：培养出肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种 ESBL；药敏试验：阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南敏感。提示仍为多重耐药菌，且对哌拉西林他唑巴坦耐药，停哌拉西林他唑巴坦，暂不使用其他抗生素。,第二十三天： 复查血常规：白细胞数 3.4 109/L、中性粒细胞百分比 76.6 %、淋巴细胞百分比 8.3 %、红细胞数 2.71 1012/L、血红蛋白浓度 85 g/L、血小板数 75 109/L；肝功、电解质：正常。 。痰培养：检出肺炎克雷伯菌少量。 第二十七天： 复查胸部CT：1、双肺间质性改变；2、双肺纹理增多。经过积极治疗后，患者症状基本消失，治疗同前，观察病情变化。,第二十九天： 症状体征完全消失，予以出院。 出院继续口服氟康唑治疗 维持磺胺口服0.96 BID 回当地定点医院抗病毒治疗 经过2月回访，无不适，使用TDF+3TC+EFV方案,入院治疗1周CT情况：,出院时CT情况：,问题1：