对比剂肾病河南省人民医院高传玉

对比剂肾病,河南省人民医院 心血管内科高传玉（10.29）,CIN 病例（ 2010年病例 ）,男，62岁，DM 10年，ACS 1年，加重1周住院胰岛素 30R 早22 晚12U停用二甲双胍 72小时，肌酐 104Umol/L 造影前6小时 盐水 1ml/分钟，冠状动脉造影 优维显 370 70ML4小时尿量 0ML， 速尿 40Mg 无尿24小时 0ML 严重浮肿， 肌酐 216Umol/LCRT 24小时 好转， 肌酐 116Umol/L2016年 肌酐 96Umol/L,对比剂肾病（CIN）,诊断标准（ESUR） 对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50,Scr,3天内肌酐升高程度：,44.2mol/L,0.6%-2.4%,3%-10%,11%-37%,40%-50%,CIN的流行病学特征,Barrett BJ. et al，.N Engl J Med，2006，354(4),不同人群的CIN发生率,Wysowski DK, Nourjah P. AJR. 2006; 186(3): 613 - 615.,对比剂肾病的危害,肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因,CIN 患者 PCI 术后并发症发生率更高,Rihal CS et al. Circulation 2002; 105: 2259 - 2264.,卒中,急性呼吸窘迫症,肺栓塞,消化道出血,P=0.05,P 0.001,P 0.001,P0.5 mg/dL,PCI 术后CIN 患者心肌梗死发生率更高,P0.5 mg/dL,CIN对近期/远期死亡率的影响,对比剂肾病的危害,CIN是医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11对比剂肾病“三高一低”: 高发病率、高消费、高死亡率，低认知。,CIN发病机制,肾血管收缩,肾小管细胞损害,Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5,发病机制,1、肾脏血流动力学改变2、渗透效应 3、粘滞度的影响4、对肾小管上皮的直接细胞毒性作用,发病机制,肾脏血流动力学改变 对比剂进入体内后初期诱发肾血管一过性舒张，而后很快进入强烈持续收缩，导致肾脏缺血、缺氧。 对比剂所致的渗透性利尿作用使血容量减少，还可引起血管收缩因子(包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素、钙离子等)和舒张因子(一氧化氮和前列腺素等)的比例失调，进一步加重肾血管收缩,发病机制,渗透效应 在注射对比剂的第一小时，对比剂对肾小管所造成的渗透负荷非常高，其中以高渗对比剂为最严重。高渗尿使肾小管内静水压升高，从而降低肾小球滤过压及肾小球滤过率。,发病机制,粘滞度的影响 当对比剂被肾小球滤过进入肾小管时，即能增加肾小管腔中液体黏度，导致肾小管梗阻，从而使肾小囊压增高、肾小球滤过率下降，肾小管损伤加重，以及肾间质压增加。 血液黏度增加后导致肾脏的直小动脉阻力增加，以至于导致直小动脉灌注降低而引起肾髓质缺氧，从而也导致肾小管的损伤。 动物试验结果显示碘克沙醇可增加大鼠尿液粘度高达50倍,发病机制,对肾小管上皮的直接作用 化学毒性可造成对肾小管上皮的直接细胞毒性作用 可引起尿酸盐沉积、Tamm-Horsfall 蛋白分泌和沉淀，从而导致肾小管阻塞，尤其在血容量不足的情况下更易发生 细胞外高渗环境还可通过氧自由基引起的氧化应激诱导肾小管上皮细胞凋亡,CIN风险因素,基础肾功能损害是 CIN 的独立预测因子,2009年对比剂肾病中国专家共识,估计的肾小球滤过率eGFR 60 ml/min，发生CIN风险显著升高。 在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增。,肾小球滤过率 eGFR 75岁,贫血,糖尿病,分数,5,5,5,4,3,3,对比剂用量,每100ml 1,血肌酐浓度 1.5mg/dl或或估算肾小球滤过率eGFR60ml/min/1.73cm2,4,4060, 22040, 4 20,6,J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9,术前CIN风险因素评分,术前CIN风险因素评分,术前CIN风险因素评分,术前CIN风险因素评分,结论：通过术前风险因素评分可以有效预测CIN发生率，院内血液透析率及1年内死亡率等预后情况。术前充分了解病史及风险因素评分有助于指导进行有效预防及干预措施。,水化,水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。水化治疗能够明显降低CIN的发生风险。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。,水化治疗,最优水化方案 0.9% NS vs 0.45% NS,Mueller et al Arch Intern Med 2002,等渗液体水化更能降低 CIN 发生风险,CIN发生率（%）,前瞻性，随机，对照，开放临床研究,P = 0.04,n = 1620,CIN 诊断标准：血清肌酐48h 内至少增加 0.5 mg/dl（44 mol/l ）,C. Mller C. et al. Arch Intern Med 2002； 162(3): 329-336,Brar et al. cJASN 2009,水化方案研究-荟萃分析,注：权重来自随机效应分析,倾向碳酸氢钠,倾向生理盐水,总结: 两种水化方案无整体优势差异,日期: 1996 - 2008随机设计试验病例数: 2,290,水化治疗方案,目前建议造影前612小时至造影后12小时，1.0-1.5ml/kg.h滴速持续静滴生理盐水，保持尿量75-125ml/h。4小时=500ml 尿量。应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。,对比剂用量与 CIN 密切相关,2009年对比剂肾病中国专家共识,推荐最大对比剂用量= 5ml 体重（kg）/ 基础血清肌酐 （mg/dL）对于 GFR 60 ml/min/1.73 的人对比剂的用量应尽可能小于100ml即使很少的对比剂用量，也有肾功能损害风险,2009 CIN中国专家共识,72小时内重复应用对比剂是 CIN 风险的独立预测因子,如果条件允许，两次造影间隔时间最好为 2周，因为这个时间可以使肾功能得以恢复。 还建议在再次造影前检测肾功能。,2009 CIN中国专家共识,碘对比剂的发展历史及分类,碘对比剂的分类：（1）按照在溶液中是否电离出离子分为：离子型和非离子 型对比剂；（2）按照渗透压分为：高渗、低渗和等渗对比剂；（3）按照化学结构分为：单体和二聚体型对比剂。,中国介入心脏病学杂志.2014; 22:5-12,离子型单体渗透压高达血浆的5 7 倍,非离子型单体或离子型二聚体渗透压约为血浆渗透压的2 倍,离子型二聚体渗透压与血浆渗透压相等,碘对比剂的发展史：,对比剂的选择,对比剂的选择,对比剂肾病等渗优于低渗？,2003年NEPHRIC 研究表明，在CKD合并糖尿病患者中，等渗对比剂威视派克相对低渗对比剂欧乃派克可以减少CIN的发生引发PCI对比剂肾脏安全性的关注,NEPHRIC 研究结果,碘克沙醇,碘海醇,威视派克（碘克沙醇）组的CIN发生率明显低于欧乃派克组。,RECOVER研究,碘克沙醇,碘克酸,2007 年 UA/NSTEMI 指南推荐：合并肾功能不全的病人进行血管造影使用等渗对比剂,CARE研究,CARE研究是目前最大规模的一项比较两种非离子对比剂在CIN高危患者中的CIN发生率的多中心、随机、双盲的对比研究（北美25个中心，414个病例）,Circulation 2007,Volume 115,3189-3196,CARE研究结果,* Fishers 精确检验,总研究人群 (N=414),合并糖尿病亚组 (N=170),* Fishers 精确检验,CARE研究结果,2009 荟萃分析：比较等渗与低渗对比剂的肾脏安全性,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654.,低渗与等渗对比剂 CIN 发生风险无显著性差异,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 645,荟萃分析 16 项随机、对照临床研究，n = 2,763,* CIN 诊断标准：使用对比剂后血肌酐值比术前增加 44 mol / L 或增加 25% 以上,碘克酸,碘海醇,2011我国DIRECT 研究结果,我国DIRECT 研究结果,预 防,避免肾毒性药物氨基糖苷类两性霉素B免疫抑制剂双胍类降糖药,二甲双胍,二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。,血液净化,预防性透析： 透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。,避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议 2次使用碘对比剂间隔时间14天 （第一版为7天）,Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.,最大对比剂用量公式推荐最大对比剂用量5ml体重(kg)/基础血(mg/dl),60,第一个非离子型碘对比剂-Amipaque 1973年Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque 1982年Bracco Iopamidol (碘异肽醇)碘必乐 Iopromide (碘普罗胺)优维显 Optiray (碘佛醇）Iohexol (碘海醇) 欧乃派克双聚体非离子型Vaspaque/Iotrolan (碘克沙醇） 威视派克 江苏恒瑞,61,碘过敏试验现状,不进行/进行碘过敏试验单位50%：50%进行碘