清暑益气汤比较应用

温病理法方药及临床应用-2清暑益气汤比较应用,广州中医药大学温病教研室第一附属医院脑病科吴智兵,药物组成,东垣清暑益气汤,王氏清暑益气汤,西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜衣,黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦门冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子,方剂来源-东垣清暑益气汤,时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，宜以清燥之剂治之。以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温补中益气为臣；苍术、白术、泽泻，渗利而除湿；升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也；湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛、青皮辛温，消食快气；肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者滋其化源；以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。脾胃论长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论,方剂来源-王氏清暑益气汤,湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦尿黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。,雄按：此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。余每治此等证，辄用西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜衣等,以清暑热而益元气，无不应手取效也。温热经纬湿热病篇38条,金匮谓太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥，东垣清暑益气汤主之。温病条辨上焦篇23条,评价,东垣清暑益气汤： 吴鞠通：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”。 尤拙吾：“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投也”。王氏清暑益气汤： 王孟英：“无不应手取效也” 汪谢城：“此方较东垣之方为妥”,王氏清暑益气汤略显平淡东垣清暑益气汤有时能力起沉疴,“暑”之争议之一,“阴暑”、“阳暑”之争,静而得之为中暑，属阴；动而得之为中热，属阳-张洁古阴暑者因暑而受寒者也；阳暑者因暑而受热者也-张景岳阴暑者即暑之偏于湿，阳暑者即暑之偏于热-吴鞠通昔人以动静分为暑热二证，盖未知暑为何气也-王孟英,“暑”之争议之二,“暑”与“湿”的关系,长夏湿令，暑必兼湿-叶天士热与湿搏而为暑也-吴鞠通,暑令湿盛，必多兼感，非谓暑中必有湿也,暑邪“纯阳无阴”，与湿邪“虽易兼感，实非暑中必定有湿也”,古代医家将“暑温”和“暑湿”统称为“暑病”,因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。生气通天论少阴司天之政，四之气，溽暑至，大雨时行，寒热互至。六元正纪大论少阴之胜，炎暑至，呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。至真要大论,太阳中热者，暍是也，其人汗出恶寒，身热而渴也。太阳中暍者，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥。,仲景中暑三证,内经论暑,“暑热”和“暑湿”病邪的致病特点,伤人急速，多直中阳明 “夏暑发自阳明”也会直犯心包、肝经、肺络，引起神昏闭窍（暑厥）、动风抽搐（暑风）、络伤咯血（暑瘵）等。 “暑之伤人也，不拘表里，不以渐次，不分脏腑”暑性酷烈，耗气伤津。易挟湿邪为患。,感而即发为暑湿，伏至秋冬发病为伏暑。困阻脾胃，弥漫三焦，阻遏气机，耗伤元气，伤络动血。,暑热,暑湿,清暑益气汤方义分析,党参、黄芪、甘草:甘温益气当归:养血和阴苍术、白术:健脾燥湿泽泻利水渗湿麦冬、五味子:养肺生津黄柏:泻火存阴青皮、陈皮:理气和中六曲:和胃消食升麻、葛根:发散表热，升举清气,东垣清暑益气汤,西瓜翠衣：清热解暑西洋参：益气生津荷梗、石斛、麦冬：清热解暑、养阴生津黄连、知母、竹叶：清热除烦甘草、粳米：益胃和中,王氏清暑益气汤,临床运用,东垣清暑益气汤温燥药物较多，应辨证确当方可予之，正如吴鞠通所言：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”，尤拙吾也认为“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投也”。若暑湿尚较盛，可去当归、苍术之温燥，人参以太子参或西洋参代。,【病例1】,某男，26岁，入院日期：2006.09.19，病历号：208285病史摘要：主因发热2月余入院。缘于4月份因脑血管畸形出血在当地医院行介入治疗，随后出现发热，经治疗好转出院。7月份开始再次发热，低热为主（T 37.2-37.6），下午明显，当地医院用青霉素等多种抗菌素治疗效果不佳，9月份以“不明原因发热”转我科治疗。入院见低热，精神倦怠，面色苍白，少气懒言，纳差，大便少而不成形（2-3天/次），舌淡红苔白微腻，脉沉细数。入院后查体心脏可闻及明显杂音，结合实验室检查血沉、CRP、心酶升高，血红蛋白降低，心电图表现及心脏彩超示感染性心内膜炎并有附壁赘生物形成。西医诊断为：感染性心内膜炎。,中医诊断：暑湿（暑湿伤气）治疗经过：入院后以东垣清暑益气汤加减，方如下：党参、黄芪、白术、陈皮、黄柏、当归、葛根、泽泻、神曲、茯苓、芦根、炙甘草。六剂后上方去黄柏、葛根、神曲，加青蒿、黄芩、玄参、赤芍。在明确西医诊断后，于9月24日加用青霉素治疗。中成药先后应用了黄芪针和参麦针。治疗效果：患者于9月27日体温恢复正常，后期以益气养阴为主，配合化湿、活血等方法治疗，患者体温一直维持在36-37之间，1个月后经心外科会诊及患者同意，行心脏手术清除附壁赘生物（心外科要求在体温正常1个月后进行），最后康复出院。,【病例2】,卢儿，3岁，8月