心绞痛欣赏

心 绞 痛,孙 瑜,概 述,定义： 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。,概 述,定义： 胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等所引起的以痰浊、气滞、血瘀、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病症。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅、甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。,病 因 病 理,病因和发病机制：,氧供,氧耗,主要病因：冠状动脉粥样硬化主要病机：冠状动脉供血不足和心肌耗氧量增加 。,病 因 病 理,中医病因病机： 1、寒邪内侵 2、饮食不当 3、情志失调 4、年老体衰 主要病机为心脉痹阻，病性总属本虚标实，虚实 夹杂。其本虚可有气虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、 痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期 为本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。,临 床 表 现,1 症状 典型心绞痛具有以下5个特点： （1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 35分钟，小于15min。 （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。,临 床 表 现,2 体征平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。,心绞痛的分型诊断,（1）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛 （2）不稳定型心绞痛： 初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,分级诊断,心绞痛严重度分级： I 级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。 II 级 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、 精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、 登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。 III 级 一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一 层引起心绞痛。 IV 级 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,治 疗,原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。,一般治疗,1 休息2 避免各种诱因3 处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病，减少冠状动脉粥样硬化危险因素,药物治疗,硝酸酯类：发作期硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛 5-10mg舌下含化。 降血脂药：如辛伐他汀、洛伐他丁。抗血小板制剂：如阿司匹林、波立维等。- 受体阻滞剂：如倍他乐克，阿替洛尔。钙通道阻滞剂：如硝苯地平、地尔硫卓、异搏 定。,介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术手术治疗 如冠状动脉搭桥术或主动脉-冠状动脉旁路移植手术,西医治疗,中医治疗,1、中医辨证治疗：（1）心血瘀阻证 证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。,（2）痰浊内阻证 证候：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体 肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑 治法：通阳泄浊，豁痰开痹。 方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。,（3）阴寒凝滞证 证候：卒然胸痛如绞，心痛彻背，背痛彻心，天冷易发，感寒痛甚，形寒，甚则四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。,（4）气虚血瘀证 证候：胸痛隐隐，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。 治法：益气活血，通脉止痛。 方药：补阳还五汤加减。,（5）气阴两虚证 证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱无力或结代。 治法：益气养阴，活血通络。 方药：生脉散合炙甘草汤加减。,（6）心肾阴虚证 证候：胸闷痛或灼痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。 治法：滋阴益肾，养心安神。 方药：左归丸加减。,（7）心肾阳虚证 证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背， 心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮 肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。 治法：益气壮阳，温络止痛。 方药：参附汤合右归丸加减。,中药治疗,常用中药制剂 ：（1）速效救心丸 （2）冠心苏合丸 （3）通心络胶囊 （4）复方丹参滴丸 （5）麝香保心丸 （6）血塞通注射液 （7）精制冠心颗粒(即冠心2号),常用穴位,膻中 ：在胸部，当前正中线上，平第4肋间，两乳头连线的中点。内关：掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，腕横纹上2寸间使：腕横纹上寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。,健康教育及护理,学会自救,1、学会自救,发作时休息和舌下含化硝酸甘油。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果是初次发生心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医。,2、避免诱因,发作时安慰病人，缓解焦虑情绪。保持情绪稳定，避免过于兴奋及紧张。生活有规律，避免饱餐、剧烈运动、过度劳累、受寒冷、潮湿刺激。保持大便通畅。,3、逆转动脉粥样硬化的危险因素,低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，素食为主，少食多餐。戒烟限酒（少量饮低度酒可促进血脉流通，气血调和）。积极控制高血压、糖尿病和高脂血症等，维持理想体重。,4、指导正确用药,学会观察药物的作用和副作用。坚持服用预防心绞痛发作的药物。运动、情绪激动前，含服硝酸甘油片预防心绞痛发作。随身携带硝酸甘油片。硝酸甘油应避光保存，放置固定地点，定期更换。,硝酸甘油使用注意事项,随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定时更换。对于规律性心绞痛，可预防用药，在外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油一次，若含服三次仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。服药后注意就地平卧休息，必要时吸氧。静脉滴注时，应注意避光，严格控 制速度，并检测患者心率、血压变 化。青光眼、低血压者禁用。,5、自我监测,监测心率、血压等生命体征变化。监测疼痛部位、性质、持续时间等，协助