口服抗糖尿病药物

口服抗糖尿病药物(OAD)的临床应用,菏泽市中医医院 何刚,糖尿病概论：,定义：糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质代谢紊乱从而导致人体多系统、多脏器功能损害的内分泌代谢性疾病(临床综合征）。临床特征：持续性高血糖。典型表现：多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻 。,糖尿病的分型, 1型糖尿病（T1DM） 2 型糖尿病（T2DM） 妊娠糖尿病（GDM） 其他特殊类型糖尿病,糖尿病的控制手段,健康教育饮食疗法运动疗法药物疗法心理治疗和血糖监测,治疗原则,早期治疗 长期治疗 个体化治疗 系统、规范治疗 综合治疗,治疗目的,纠正体内糖、脂代谢紊乱。消除或缓解临床症状，恢复正常体重，提高生存质量。维持成年人的生活工作能力，保障儿童和青少年的正常生长发育。防止或延缓各种急、慢性并发症的发生和发展，延长患者寿命。,口服抗糖尿病药物(OAD)的临床应用, 磺脲类（SUs） 格列奈类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂类（AGI） 噻唑烷二酮类（TZDs） DPPIV抑制剂 SGLT2抑制剂,磺脲（SUs）类药物,代表药物：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、迪沙片）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利、万苏平）。主要降糖机理：通过刺激胰岛细胞释放胰岛素从而使血糖下降。主要靶部位是ATP敏感的钾通道（KATP），关闭KATP通道，细胞内钾离子外流减少，钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，改变膜电位，刺激胰岛素分泌。可能还有胰外作用，改善胰岛素的敏感性。,适应症： T2DM应首选用双胍类药物，若不能耐受双胍类药物或双胍类药物治疗效果不理想者，可加用或改用磺脲类降糖药。 老年患者或以餐后血糖升高为主者，宜选用短效磺脲类药物，如格列吡嗪、格列喹酮；轻度肾功能不全可选用格列喹酮。 病程较长、空腹血糖较高的T2DM患者宜选用长效磺脲类药物，如格列本脲、格列齐特、格列美脲。,不良反应： 主要副反应是低血糖。 胃肠系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胆汁郁积性黄疸、肝功能损害。 血液系统：白细胞减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少。 过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎。,不适应症和禁忌症： 单纯饮食治疗能使血糖得到满意控制者。 对于已确诊的T1DM患者，绝对不可以服用磺脲类降糖药而取代胰岛素治疗。 有糖尿病酮症、高渗性昏迷等严重并发症者。 合并严重感染、创伤及大手术期间亦不宜使用。 糖尿病孕妇和哺乳期。 有严重肝肾功能不全者禁用。 有黄疽、造血系统受抑制者不宜用。 有磺脲类药物过敏者禁用。,注意问题： 低血糖（磺脲类药物使用应从小剂量开始，同时须密切监测血糖，5-7天调整一次剂量，在高血糖纠正后，应及时调整剂量，避免低血糖发生）。 继发性失效（SFS）。 胰岛功能的进行性衰减？,格列奈类（餐时血糖调节剂）,代表药物：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（唐力）。主要降糖机理：其作用机制与磺脲类药物相似，但其与细胞上磺脲类的结合位点完全不同，通过与不同的受体结合关闭细胞膜上ATP敏感性钾通道，使钙离子通道开启，刺激胰岛素分泌。适应症：用于饮食控制、降低体重与运动不能有效地控制高血糖的T2DM病人。特别是餐后血糖升高的患者。,不良反应： 低血糖。 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 个别病人有肝酶轻度或暂时性升高。 皮肤过敏：出现瘙痒、皮疹等。,不适应症和禁忌症： T1DM或糖尿病酮症酸中毒患者。 对本类药物过敏者。 严重肝肾功能不全。 12岁以下儿童。 妊娠或哺乳期的妇女。,双胍类,代表药物：苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（格华止、迪化糖锭、君力达、泰白）。主要降糖机理：降低肝糖的异生和输出，增强外周组织（骨骼肌和脂肪组织）糖的无氧酵解和糖的利用；抑制肠道葡萄糖吸收，有利于降低餐后高血糖；改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。减轻体重，调脂，对心血管有直接和间接的保护作用。,适应症： 主要用于治疗T2DM，是超重和肥胖T2DM的一线用药。 T1DM与胰岛素联合应用，可能减少胰岛素剂量，减少血糖波动。 血糖调节受损（IGR）包括空腹血糖调节受损(IFG)和糖耐量减低（IGT)的干预。不良反应： 胃肠道反应最常见，表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20。 乳酸酸中毒。,不适应症和禁忌症： 糖尿病并发酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷。 T1DM不易单独使用此类药物。 重症感染、失血、失水、创伤、高热、大手术均不宜选用。 有肝肾功能损害者、慢性胃肠病、消瘦、黄疽者不宜选用。 有心力衰竭、心肌梗死或任何缺氧状态存在的，不宜选用。 服用双胍类后，有严重消化道症状而不能耐受者，不宜选用。 不宜用于妊娠和哺乳期妇女。 当天使用静脉注射碘造影者，暂停用本类药物。 维生素B12缺乏未纠正的。,注意问题： 苯乙双胍易诱发乳酸酸中毒，应尽量少用或不用 伤肾问题？ 减肥问题？,葡萄糖苷酶抑制剂类（AGI） 代表药物：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。 主要降糖机理：抑制 -葡萄糖苷酶（-淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶），延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。 适应症： 1、适用于以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的糖尿病患者。 2、IGR(IFG和IGT)的干预。,不良反应：胃肠道反应，具体表现有腹胀、 排气增多、恶心、呕吐、腹泻或便秘。不适应症和禁忌症： 1、不宜用于胃肠病患者。 2、有肝肾功能损害者慎用或不用。 3、妊娠和哺乳期妇女。 4、在服用酶制剂如淀粉酶、胰酶，不宜合用 此类药物，可消弱此类药物的疗效。 5、18岁以下青年、儿童不宜使用。,注意事项：, 单用此类药物不会发生低血糖，但与促泌剂和胰岛素合用可发生低血糖，必须用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。 强调吃第一口饭时嚼碎吞服或送服。 IGR的早期干预。,噻唑烷二酮类（TZDs、胰岛素增敏剂）,代表药物：罗格列酮（文迪雅），吡格列酮（艾汀、瑞酮、欧迪贝）。主要降糖机理：噻唑烷二酮降血糖作用的机制尚不十分明确，主要通过改善组织对胰岛素的敏感性而发挥作用。 适应症：可单独或联用其他抗糖尿病药物治疗T2DM患者，尤其是胰岛素抵抗明显者。,不良反应 水肿、体重增加 轻度贫血（血液稀释） 胃肠道反应如恶心、呕吐及腹胀等,不适应症和 禁忌症： 不宜用于T1DM或糖尿病酮症酸中毒患者。 有严重心脏病、心力衰竭或心力衰竭倾向患者。 有肝功能损害、血清转氨酶（ALT）升高超过正 常上限2.5倍。 孕妇、乳母及儿童禁用。,注意事项： 用噻唑烷二酮治疗可能导致绝经期前不排卵的胰岛素抵抗患者重新排卵，此类患者应采取有效的避孕措施。 定期查肝功。 心源性死亡增加？,DPPIV抑制剂,代表药物：维格列汀、西格列汀、沙格列汀。主要降糖机理：可选择性抑制DPPIV活性，阻止Glp-1被快速降解。适应症：2型糖尿病。,不良反应： 低血糖。 上呼吸道感染。 泌尿道感染。 头痛。 过敏反应甚至超敏反应。 动物实验：甲状腺髓样癌增多。 胰腺炎？,不适应症和禁忌症： T1DM 。 糖尿病并发酮症酸中毒。 有肝肾功能损害者、慢性胃肠病、消瘦、黄疽者不宜选用。 对本品过敏者。 不宜用于妊娠和哺乳期妇女和儿童。 有甲状腺肿瘤及家族史。 疑有胰腺炎者。,SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）,代表药物：恩格列净、达格列净、卡格列净。主要降糖机理：抑制肾小管的SGLT2对葡萄糖