儿科学儿童支气管哮喘八版教材2016GINA

小儿支气管哮喘Bronchial Asthma in Children,2,美国田径全能乔伊娜,19531995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（57岁）,贝多芬,教学大纲,掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。,6,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,7,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,8,9,是一种慢性气道炎症 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,哮喘的定义,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,10,哮喘的流行病学,014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；首次发病：80%5岁,50%3岁性别：男:女为2:1,11,12,新西兰:32%,澳大利亚:18%,中国:0.1%4.36%(平均1.97%),加拿大:4%,美国:3.1%7.6%,欧洲:2%18%,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患者约2亿儿童哮喘占35%以上中国估计有哮喘患者约3,000万,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法该方案不断更新，目前已有GINA2009,2011,2016,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,14,发 病 机 理,发病机制复杂，尚未完全清楚，免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景神经信号通路,15,16,Th亚群失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF-Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4IL-5,免疫学发病机制,17,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2 细胞,血管扩张新血管形成气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B细胞,IgE,IL-4,组胺白三烯前列腺素缓激肽，血小板激活因子,慢性炎症气道高反应,IL-5、3,VCAM-1,免疫发病机制,18,IgE介导I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,19,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性,20,气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能, 非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进,神经、精神和内分泌因素,21,遗传因素,Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,22,神经信号通路,哮喘患者体内存在丝裂素活化蛋白激酶等神经信号通路的细胞因子、粘附因子和炎症介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。,23,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,24,25,危险因素,吸入变应原食入变应原呼吸道感染强烈的情绪变化运动和过度通气冷空气药物（如阿司匹林等）职业粉尘及气体,26,26,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,27,28,病理（pathological）,肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,29,支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱气道重塑,哮喘,正常,病理（pathological）,30,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,31,病理生理,气道炎症,气道高反应性AHR,气流受阻,临床症状,支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,32,临床表现（clinical manifestations）,症状：咳嗽、喘息（阵发性发作，夜间清晨著）、伴有流鼻涕、打喷嚏、胸闷、呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣；严重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色苍白青灰，言语不能等。,33,34,体征: 桶状胸、三凹征，肺部哮鸣音（呼气相），严重者气道广泛堵塞，出现“闭锁肺”，最危险的体征。反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,35,临床表现（clinical manifestations）,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,36,37,肺功能检查：5岁以上 1. 舒张试验（FEV1 20%（用支气管扩张剂后其值增加20%），可诊断为哮喘。,39,肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常80%预计值)和FEV1/FVC(正常80%)等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。,40,胸部X线检查：急性期正常或间质性改变，可有肺气肿、肺不张，排除其他疾病。血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析呼出气一氧化氮浓度测定和诱导谈技术（诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数）,辅助检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期 PaCO2、PH,41,正常胸片,哮 喘,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,42,43,哮喘诊断,诊断哮喘,44,儿童哮喘诊断标准1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物或、化学性刺激、呼吸道感染以及运动、过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,45,5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400g)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12%；抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周，FEV1增加12%；（给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%）(3)呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测1-2周)20%（ 最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13% ）。符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。,46,CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：1咳嗽持续4周，常在夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主；2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测1-2周)20%；6个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上第14项为诊断基本条件。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,47,哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)经医生诊断为特应性皮炎； (3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据； (2)外周血嗜酸性粒细胞4； (3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。,48,急性发作期（exacerbation)慢性持续期 (persistent)临床缓解期 (remission)：症 状和体征消失,肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预计值，维持3个月以上）。,临 床 分 期,49,控制水平的分级,50,51,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,52,鉴别诊断(differential diagnosis),毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,53,治疗目标（goal of treatment）,54,(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；(3)维持肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡,55,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、防止气道重建、 避免触发因素、自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,56,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素,长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 辅舒酮,口服用药泼尼松(强的松)静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松,57,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱,2激动剂 沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定,58,急性发作期治疗,1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱,59,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗,60,6岁及以上儿童哮喘长期治疗方案,61,6岁以下儿童哮喘长期治疗方案,62,63,1.吸入型糖皮质激素（ICS）,速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/201/3方便：比注射、口服方便,吸入皮质激素的代谢途径,64,全身循环,全身性副作用,全身生物活性,8090%咽下,10 20 % 在肺部沉积,胃肠吸收,经肝脏首过效应失活,65,各种吸入装置示意图,66,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入,2.白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特,67,3.缓释茶碱,协助ICS抗炎每日分12次服用,68,4.长效2受体激动剂,药物包括： 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗,69,5.肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小,70,6.全身性糖皮质激素,适应证： 短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用,71,7.联合治疗,适应证：常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型长效2-A