环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享模板

环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享周周 XX，男，男， 14岁，岁， 汉族汉族一般情况一般情况主主 诉诉反复颜面、双下肢水肿反复颜面、双下肢水肿 7月，加重月，加重 10天天l 2014年 3月，因颜面、双下肢水肿 1周入院，院外明确诊断：肾病综合征，并给予激素治疗（具体不详）l 2014年 9月 ，因 颜面、双下肢水肿入当地医院，给予治疗后症状无明显缓解来西南医院，查尿常规：尿蛋白（ 3+），隐血（ -）； 24小时尿蛋白定量 4316mg/24h； Alb 19.1g/L，总胆固醇： 13.96mmol/L，甘油三脂： 2.44mmol/L， Cr 53.0mmol/L ；住院肾活检： IgA肾病 -局灶节段硬化（ 7%） ；给予足量激素治疗后症状缓解出院现病史现病史l 2014年 10月， 再次因颜面、双下肢水肿入 院 ， 体重较入院前增加 9Kg； 查：尿常规：尿蛋白（ 3+），隐血（ -）； 24小时尿蛋白定量2775mg/24h；白蛋白 (Alb)17.40g/L；肌酐 (Cr)532.0mol/l ；总胆固醇 (Tch)10.87mmol/L、甘油三酯 (TG)3.10mmol/L现病史现病史l无特殊既往史既往史个人史及家族史个人史及家族史l无特殊l 查体：体温： 36.2 ，脉搏： 98次 /分，呼吸： 20次 /分，血压：127/79mmHg，发育正常 ,营养良好 ,满月脸面容，自主体位，意识清楚，查体合作。双眼睑浮肿，口唇无发绀，呼吸规整，双肺呼吸音清晰 ,未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹部稍膨隆，肝脾不大，腹部无压痛，移动性浊音阴性，双肾区叩痛（），双下肢 重 度水肿体格检查体格检查l 血常规： Hb 128.0g/L、 RBC 4.14x1012/L、 WBC 6.90x109/L、 N 74.4%、 Plt 190x109/Ll 血生化： ALT 23.0U/L、 AST 16.0U/L、 Alb 21.2g/L、 Ca 1.88mmol/L、 (K)4.36mmol/L、 钠 140.4mmol/L、 氯化物101.5mmol/L、 ALP 50.8U/L、 -GT 57.2U/L、 Glu 5.60mmol/L、 Bun 23.7mmol/L、 Scr 268.0umol/L、 总胆固醇(Tch)10.87mmol/L、甘油三酯 (TG)3.10mmol/L化验检查化验检查l 尿常规： 尿蛋白（ 3+），隐血（ -） ； 无红细胞、白细胞l 尿 蛋白 定量 ： 尿蛋白定量 ： 2775mg/24h（ 0.8L）l 凝血功能： TT 20.90s、 APTT 21.90s、 PT 10.0s、 PA 58%、INR 0.87、 Fib 4.82g/L， D-Dimer 0.15ug/mll 心肌酶谱：谷草转氨酶 (AST)48IU/L、 - 羟丁酸脱氢酶 (-HBDH)472.00IU/L、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)活性 105.60IU/L、乳酸脱氢酶 (LDH)694.00IU/L化验检查化验检查l 免疫肾功： C反应蛋白 (CRP)4.14mg/dl、补体 C3 1.19g/L、补体 C4 0.27g/L、 IgA 200.00mg/dl、 IgG 823mg/dl、 IgM 2次， 12月内 3次 加用免疫抑制剂治疗无效难治性肾综的原因 感染 高凝状态 严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变 病人未遵从医瞩 用药不正规 其他 如高脂血症等对本病例的思考与总结对本病例的思考与总结对本病例的思考与总结对本病例的思考与总结 激素依赖：疗效较好 激素抵抗：单用疗效较差，若与泼泥松0.5mg/kg/d合用可显著提高疗效国内专家共识 : CsA应用于难治性 FSGS中华肾脏病杂志 2005； 21（ 9）： 556-557对本病例的思考与总结对本病例的思考与总结推荐激素和免疫抑制剂仅用于以下 FSGS患者： 临床表现为肾病综合征的，特发性 FSGS患者 (1C) FSGS初始治疗建议泼尼松或泼尼松龙每日单剂量为 1mg/kg(最大剂量为 80mg)或隔日 2mg/kg(最大剂量为 120mg) (2C)建议使用大剂量激素，至少 4 周；若耐受最长 16周，或直至获得完全缓解 (2D)获得完全缓解后，建议在 3-6个月内激素逐渐减量 (2D)对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者 (如血糖控制差的糖尿病患者，精神疾病和严重骨质疏松症患者 )，建议 CNI作为一线治疗选择 (2D) 激素抵抗性 FSGS建议 CsA 3-5mg/kg/d，分两次服药，至少使用 4-6个月 (2B)如果获得缓解，建议继续使用 CsA治疗至少 12个月，之后逐渐减量 (2D)王伟铭 . 中国医学前沿杂志 (电子版 ). 2011;3(2):18-21.CsA联合激素对激素抵抗性 FSGS有效率近 70%Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6.一项前瞻性、单盲、随机、安慰剂对照、多中心研究， 49例强的松 1mg/kg/d治疗 8周后蛋白尿未缓解的激素抵抗型 FSGS患者随机分为 CsA组 (CsA+小剂量强的松， n=26)和安慰剂组 (安慰剂 +小剂量强的松， n=23)，治疗 26周，平均随访 200周治疗药物剂量：强的松 0.15mg/kg/d，最大日剂量 15mg， 26周后递减， 4周减为原剂量 1/3， 8周停药； CsA 3.5mg/kg/d，26周后递减， 4周停药安慰剂 (部分缓解 )CsA (部分缓解 )CsA (完全缓解 )49例激素抵抗性 FSGS患者的随机对照研究p0.001p0.0512 26 52 78 104 (周周 )缓解率(%)020408060对本病例的思考与总结对本病例的思考与总结CsA联合激素显著降低激素抵抗性 FSGS患者肾功能恶化危险达 70%Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6.一项前瞻性、单盲、随机、安慰剂对照、多中心研究， 49例强的松 1mg/kg/d治疗 8周后蛋白尿未缓解的激素抵抗型 FSGS患者随机分为 CsA组 (CsA+小剂量强的松， n=26)和安慰剂组 (安慰剂 +小剂量强的松， n=23)，治疗 26周，平均随访 200周治疗药物剂量：强的松 0.15mg/kg/d，最大日剂量 15mg， 26周后递减， 4周减为原剂量 1/3， 8周停药； CsA 3.5mg/kg/d，26周后递减， 4周停药Ccr降低50%的患者比例(%)(周 )p0.0552%25%肾功能进行性恶化危险降低70% 95% CI: 9-9301020304050600 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220安慰剂环孢素对本病例的思考与总结对本病例的思考与总结总结 KDIGO原发性肾小球肾炎治疗初步意见推荐 CsA用于 NS的治疗 CsA治疗 NS的作用机制包括免疫与非免疫双重作用机制，