胸膜疾病八年制

2017/11/1,1,南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院呼 吸 科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,胸腔积液（pleural effusion）,概述,胸膜由一层间皮细胞组成，外观平滑、半透明状，由结缔组织、纤维弹性组织、淋巴及血管的网状结构所支撑,壁层胸膜：体循环含有感觉神经脏层：支气管动脉和肺循环，不含感觉神经,胸膜腔,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体（515ml），润滑作用胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，动态平衡任何因素使胸膜腔内液体滤出增多和或再吸收减少，即产生胸腔积液（pleural effusions，简称胸水）。,胸腔液体转运机制,胸水由于压力梯度从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，由脏层胸膜的毛细血管和淋巴管重吸收,Staling 定律,F=K(PcapPpl) O(cappl) F-胸水转运量 K -胸膜滤过系数 Pcap -胸膜毛细血管静水压 Ppl -胸腔内压力 O -为反流系数 cap -毛细血管胶体渗透压， pl-胸水中胶体渗透压,静水压+30,-5 腔内负压,胶体渗透压+34,+5 胶体渗透压,静水压+24,胶体渗透压+34,液体渗入胸膜腔,30+5+5-34=6,24+5+5-34=0,胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）,胸水循环的机制,壁层胸膜,脏层胸膜,胸膜腔,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。,病因和发病机制,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常、外伤等，产生胸腔渗出液。损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查、支气管动脉栓塞术、冠状搭桥手术或支架等,临床表现-原有疾病症状,结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现肝脓肿所伴右侧胸腔积液，反应性胸膜炎或脓胸，发热和肝区疼痛,临床表现-胸腔积液引起症状,呼吸困难最常见，可伴有胸痛和咳嗽0.3L以下积液症状多不明显0.3L 0.5L以上时，方渐感闷积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。,体征,体征与积液量有关 少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音中大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。 叩诊：患侧叩诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱,胸腔积液 X 线,少量积液（0.3L0.5L）：表现为肋膈角变钝，第四前肋以下中量积液：外高内低的弧形积液影；液影在第四和第二前肋之间。大量积液：外高内低的弧形液影，纵膈、气管推向健侧，第二前肋以上。包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。,右侧肺野一致性密度增高影,影像诊断X线,凹面向上，上缘呈外高内低的弧形影,大量胸腔积液,双侧少量胸腔积液,右肺底积液,包裹性积液,水平裂积液,CT,少量胸腔积液局限性包裹积液与肺实质鉴别肺组织受压和肺实质是否存在病变纵膈、气管、淋巴结情况,包裹性积液,水平裂积液,CT,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,诊断性胸腔穿刺和胸水检查,对明确积液性质及病因诊断均至关重要疑为渗出液必须作胸腔穿刺,如有漏出液病因则避免胸腔穿刺不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。,外观,漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018结核性胸水多呈草黄色或深黄色，少数为血性血性胸水呈淡红色、洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞脓性积液呈黄脓色，厌氧菌感染有恶臭乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染。,外观,细胞,漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常超过500106/L，以白细胞为主脓胸时细胞数多达10109/L以上血性胸水 红细胞5109/L,淡红色；红细胞101010/L，肉眼血性，见于外伤、肿瘤、肺梗死,中性粒细胞增生时提示为细菌性肺炎、胰腺炎淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性嗜酸性粒细胞常增多，寄生虫、真菌感染或结缔组织病时间皮细胞增多，5%，见于恶性胸膜间皮瘤或恶性胸水狼疮细胞 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时,胸膜脱落细胞,恶性胸水中约有40%80%可查到恶性肿瘤细胞,PH,正常胸水PH接近7.6。PH ：结核、肺炎合并胸腔积液、类风湿性关节炎、血胸脓胸PH7.35,系统性红斑狼疮及恶性胸腔积液,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常葡萄糖含量 :类风湿关节炎、脓胸、结核性胸腔积液、少数恶性胸腔积液；脓胸和类风湿关节炎1.1mmol/L。,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值0.5，Rivalta实验阳性漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值80ug/ml，结核性胸膜炎溶菌酶1：160以上系统性斑狼胸水、类风湿关节炎胸水：CH50、C3、C4成分 ;免疫复合物含量 ，胸水/血清1,病原体,胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率40-75%脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,确定有无胸腔积液,症状和体征X线胸片 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液,区别漏出液和渗出液,常见渗出液和漏出液疾病,渗出液见于: 1结核性胸膜炎 7淋巴瘤 2恶性胸腔积液 8类风湿性关节炎 3肺炎旁渗出 9结节病 4SLE 10Dressler综合征 5充血性心力衰竭利尿后 11肺栓塞 6食道穿孔 12石棉损害,漏出液见于: 1.充血性心力衰竭 4. 低蛋白血症 2.肾病综合征 5.其它：急性肾小球肾炎 3.肝硬化 心包疾病、腹膜透析等,结核性胸膜炎,在我国，是胸腔积液最常见病因。多见于青壮年。可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性。胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势。胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 PH7.3，ADA 45U/L ，Y-干扰素增高，胸水培养率低。CEA正常抗结核治疗有效,类肺炎性胸腔积液：,肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染导致多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象：中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多胸水：草黄色或脓性，细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌脓胸：积液为脓性，极易形成包裹慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌、肺克、假单胞菌，合并厌氧菌,癌性胸水,见于中老年，病程短，胸部钝痛，常伴有痰血、消瘦常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和胸膜间皮瘤直接侵犯或转移至胸膜所致体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水LDH500U/L，CEA升高，ADA 不高胸水脱落细胞检查、胸膜活检纤维支气管镜及胸腔镜等检查可能提供病理依据,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别,治疗,病因治疗尤为重要漏出液常在纠正病因后吸收渗出液根据不同病因而进行处理,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。规范抗结核治疗抽液治疗：中等量胸腔积液原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能降压迫症状、减少纤维蛋白沉着和减轻中毒症状，首次抽液量不要超过600ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。注意事项：复张性肺水肿、胸膜反应,结核性胸膜炎的治疗,抗结核治疗初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松2030mg/d，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般疗程约46周。,类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗,控制感染，抗生素足量，体温恢复正常后再持续2周以上，可联合抗厌氧菌药物。全身或局部给药积液量少，抗生素治疗；积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流反复生理盐水或 2 苏打水冲洗，适量尿激酶慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连胸膜手术剥离支气管胸膜篓者不宜行胸腔冲洗一般营养支持也相当重要,恶性胸腔积液,原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗胸腔积液 引流 应结合患者情况综合考虑胸腔内注入 化疗药物：顺铂4080mg，阿霉素30mg等 生物免疫调节剂：香菇多糖46mg，短效棒状杆状疫苗等 胸膜粘连剂：四环素、滑石粉等 注意事项：1）注射前先抽抽尽液体；2）注射药物同时可注入少量利多卡因；3）嘱患者24小时内卧床休息，不定时更换体位,病例魏 ，25岁，男性，。因干咳嗽，低热，10