2017年03月业务学习压力性尿失禁

,2017年03月泌尿外科业务学习,压力性尿失禁,张郁蓉,背景,尿失禁是女性最常见的慢性病之一 发病率：国际报道 11%57% 国内报道 18%53% 老年妇女 37%70% 压力性尿失禁是尿失禁最常见的类型 占总数： 40%50%,常见类型,压力性尿失禁 （最常见）急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁功能性尿失禁其它 （尿瘘、输尿管异位、尿道憩室）,女性尿控的主要解剖生理结构,尿道内外括约肌粘膜闭合机制耻骨宫颈筋膜盆底肌,压力性尿失禁 SUI,表现,发生机制,无逼尿肌收缩，由腹压突然增加引起的尿液不自主性漏出。,咳嗽、喷嚏、笑、走路、活动、跳跃等腹压突然增高情况下出现尿失禁。,膀胱颈尿道近端高度活动性尿道内括约肌缺陷。,定义,发生机制,压力传导理论.,吊床 理论.,整体理论.,发病机制,妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆组织松弛，同时胎儿及日益增大的子宫将膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱颈呈漏斗状，膀胱容量减少，易发生SUI,婴儿经产道分娩时，对阴道、膀胱及尿道造成很大压 力，神经和肌肉极度延展，甚至撕裂。尤其产程延长、 难产，手术助产、分娩巨大儿、阴道分娩次数多者， 发生损伤的机会更多。调查表明，生过1个孩子的妇女 比没有生过孩子的妇女尿失禁的发病率高4倍，生的孩 子越多，发生尿失禁的可能性越大。,发病机制,长期腹压增高，如：肥胖、肺气肿、支气管哮喘、慢性咳嗽、习惯性便秘、长久站立等。,糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱 末梢性神经炎，使膀胱控尿能力降低。,神经系统疾病：如中风、老年痴呆、帕金森氏 病等，使膀胱各种神经调节障碍，以及行动不 便，也容易发生尿失禁。,发病机制,与雌激素关系十分密切：更年期、绝经和老年女性易发生尿失禁。泌尿生殖系统与雌激素关系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角区存在大量雌、孕激素受体，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加强尿道关闭，并增强盆底结缔组织弹性和紧张度。绝经后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎缩，引起盆腔器官萎缩和尿道功能下降，影响正常关闭。,临床分度,度 咳嗽、笑、喷嚏时发生漏尿,度 行走、上楼梯时发生漏尿,度 站立或卧位时均有尿失禁,询问病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）内、外、妇、产、神经科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明显加重压力性尿失禁，肠道病史，严重慢性便秘也与其有关。,排尿日记：可了解尿失禁的频率和严重程度。记录1-7d摄入和排出液体的容积和频率。尿失禁及其相关因素都要记录。如咳嗽、急迫性、使用尿垫。,诊断,诊断,盆腔检查：POP-Q量化分期法尿动流力学检查 （尿流率测定、尿动力学检查）尿垫试验 试验持续1h,头15饮水500ml，随后30分钟，步行、上下台阶，后15分钟，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分钟，拾物、洗手，60分钟结束，秤尿垫重，排尿，测尿量尿道膀胱造影 棉签试验 ： 判断尿道下垂的程度,非手术治疗,2007. 01,生活方式干预：体重控制、戒烟、控制呼吸道疾病、治疗便秘,盆底肌肉锻炼,生物反馈治疗,行为疗法、药物治疗,盆底肌肉锻炼,有意识地对以提肛肌为主的盆底肌 肉进行自主性的收缩，以加强控尿能力 及盆底肌肉力量 最为传统的非手术治疗方法,加强盆底肌肉，改善尿道、肛门括约肌功能,盆底功能训练,目的,无副作用及并发症,适应症,轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前后的辅助治疗产后盆底康复改善性生活质量,盆底肌肉训练方法,做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3s放松连续做1530min每日进行23次；或每天做150200次68周为一个疗程46周患者有改善3个月明显效果,生物反馈治疗,是一种行为训练技术，采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，使患者了解盆底锻炼的正确性，并学会如何改变和控制生理过程。生物反馈有利于患者正确掌握盆底肌肉收缩，是学习收缩和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正确的肌肉反应，达到治疗目标 。 目前，常常是盆底肌肉锻炼与生物反馈治疗相结合，以获得盆底锻炼治疗的最大功效。,行为疗法,又称膀胱锻炼、习惯锻炼、膀胱训练、膀胱再教育。是指对自身排尿行为的修正改变。患者填写排尿日记并预设闹钟间隔时间，由铃声决定排尿时间，患者在任何时候想要延缓排尿，以顺从预定的排尿时间表时，常借助于收缩括约肌的方法而达到目的，使之重新获得控尿或部分控尿。,压力性尿失禁的手术治疗,常用手术方式,阴道前壁修补术耻骨后膀胱尿道悬吊术阔筋膜膀胱颈尿道悬带术无张力带尿道悬吊术（TVT）经闭孔尿道悬吊术（TOTTVT-O）尿道周围注射术,经闭孔无张力尿道中段悬吊术,简称：TVT-O 手术采用一种特殊的穿刺针将吊带从阴道前壁黏 膜下，相当于尿道中段将尿道吊起，从闭孔内侧附近 无血管区穿出，吊带在腹压不增加的情况下保持无张 力状态，而在腹压增加及尿道下移时则相对托起压迫 尿道，以控制尿液溢出，加强功能性骨盆尿道结构， 将尿道中段与骨盆骨性结构适当固定，同时加强尿道 下阴道吊床，起到尿道括约肌的作用。,TVT-O,TVT-O,TVT-O,TVT-O,术前护理,完善化验，预防尿路感染。,教会患者作有效咳嗽训练，以配合术中可能进行的吊带松紧度的判断和调节。,盆底肌和提肛肌的收缩训练。,妇科手术护理常规,术后护理,一般护理,麻醉术后护理常规；观察会阴部两侧大腿根部小切口的情况，有无渗血、红肿和皮肤瘀斑。密切观察会阴部流血，阴道内碘仿纱条有无脱落，妥善固定尿管并保持通畅，观察尿液的量、颜色、性质；加强尿管的护理，预防泌尿系感染。术后遵医嘱准确给予足够入量和抗生素。,术后护理,停留置尿管后的护理,术后48小时停留置尿管，预防尿潴留的发生，测残余尿，正常值小于100ML。若残余尿大于100ML，考虑继续留置尿管1-2天，后症状会得到改善，这与早期排尿反射未恢复有关，可嘱患者少量多次饮水，以刺激排尿反射，并督促患者养成定时排尿的习惯，以改善盆底肌不稳定性。,术后护理,饮食指导,易消化、多纤维、多维生素的清淡饮食，避免术后大便干燥而腹压增加而引起阴道切口出血。,常见并发症,膀胱尿道损伤盆腔血管损伤术后排尿障碍吊带侵蚀,并发症的观察及护理,出血和血肿：术后碘仿纱条填塞，24-48小时取出。双下肢活动障碍：表现为大腿屈曲及内旋障碍，可能为穿刺造成对闭孔神经损伤所致。术后排尿障碍：术后膀胱尿道水肿、痉挛、感染，吊带过紧。轻度可延长留置导尿、抗炎、解痉及物理治疗吊带侵蚀：缝合问题，阴道萎缩或损伤、感染、排异。术后一个月避免重体力劳动，术后3个月避免性生活。,手术失败或复发,悬吊过松逼尿肌不稳定：膀胱颈压力过高，神经功能异常、缝合线或吊带刺激。尿道不稳定：耻骨后出血，血肿机化，纤维化等，致尿道壁僵直和括约肌关闭不全。肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸烟等,谢谢！,1961年提出，压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论指出正常控尿的妇女尿道始终位于正常腹腔内压力带内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时，压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此发生尿失禁