稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨

稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨,宜章县人民医院副院长 廖光洲,目 录,冠心病防治的重点,包括一级预防和二级预防。在冠心病患者中，稳定性心绞痛患者占绝大多数。2007年3月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会联合发布了中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南指南明确指出：慢性稳定性心绞痛的用药目的缓解临床症状减轻症状和缺血发作 改善生活质量降低心血管事件预防心梗和猝死 改善生存,延长生命,稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南,提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的：,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,缓解症状以及预防心血管事件,欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布 冠心病最新指南,ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。,新指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新,定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准,治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的SCAD,1支/多个主要冠状动脉狭窄50%导致的由运动或应激引起的胸部症状,本指南定义的SCAD,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状,非阻塞性CAD同样存在心肌缺血,但缺血特点与阻塞性CAD不同,弥漫性心内膜下缺血,缺血成点状散布于小面积范围内,Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325,非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险,Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄),合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50,指南强调SCAD具有多种发病机制,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,心肌缺血的发病机制,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP 的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程,确定疾病的临床可能性,Nothing,85%确诊SCAD,高危患者,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗,进一步的危险分层鉴别可能从血运重建获益的高危患者,确诊SCAD的患者,PTP 15-85%：已经有检查的各种信息PTP 85%：进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息,低危(死亡率 1%/年),中危(1%死亡率2级，建议-受体阻滞剂+CCB-DHP,一线药物,二线药物,长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*,预防心血管事件,调整生活方式控制危险因素,+患者教育,阿司匹林/氯吡格雷他汀类推荐用于所有SCAD,Eur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296,心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB,+考虑血管造影PCI支架植入或CABG,根据并发症及耐受性，某些患者可作为一线药物,目 录,Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.,抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊,入选研究：1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验；2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。,* CHD=coronary heart disease,2009 ATTC（抗栓治疗研究协作组）荟萃分析,Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration,研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险研究方法： Meta 分析，纳入6项一级预防试验（95,000名平均风险低的患者），16项二级预防试验（17,000名平均风险高的患者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件,Lancet 2009; 373: 184960,阿司匹林一级预防减少严重的血管事件风险,Lancet 2009; 373: 184960,严重的血管事件,阿司匹林二级预防减少严重的血管事件风险,一级预防和二级预防：,二级预防：,Lancet 2009; 373: 184960,严重的血管事件,严重的血管事件,阿司匹林和对照组的胃肠道出血（或者其它颅外出血）的发生率分别为0.1%和0.07%，p0.001,Lancet 2009; 373: 184960,胃肠道出血（或者其它颅外出血）,研究解读,对于阿司匹林一级预防，在权衡减少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的净获益还不明确建议：阿司匹林在一级预防中，不适用于所有患者，只用于心血管事件高危患者对于阿司匹林二级预防，鉴于获益明显超过出血不良事件建议：没有禁忌症，阿司匹林应用于所有二级预防患者，但要密切注意出血情况的发生,Lancet 2009; 373: 184960,他汀类治疗相关不良事件及药物依从性,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差,其他常用西药副作用,-受体阻断剂：心动过缓疲乏气道阻力增加。硝酸酯类药物头痛血压低青光眼。,西药对于非阻塞性冠心病治疗效果不佳,P=0.93,N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,老年患者的基线特征,除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异,PCI/CABG+最佳西药物治疗后10年死亡 风险仍超过30%,价值 -缓解临床症状：减轻症状和缺血发作改善生活质量 -降低心血管事件：预防心梗和猝死改善生存，延长生命 -西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上 形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导不足 -阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者 -他汀长期治疗依从性较差 -受体阻断剂及硝酸酯类副作用多 -非阻塞性冠心病治疗效果不佳,西药治疗的价值及不足,目 录,西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速,郭丽娅等. 中医药在冠心病中西医治疗中的优势. 北京中医药 2010；29（5）：387-391.徐浩，陈可冀. 中西医结合防治冠心病研究的难点与对策. 中国中西医结合杂志 2007；27（7）：647-649.,中西医结合治疗，取长补短，优势互补,中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调,西药副作用较多，病人依从性差,中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好,“心主血脉” 中西医结合治疗冠心病的特色,活血化瘀药侧重血液流变学改善。具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度, 抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表药物丹参类、银杏、血栓通等。,“血”活血化瘀,高荣.中国卫生产业2011.第八卷第七期下,抗血小板药物治疗患者中联合中成药的比例（%）,调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。其中抗血小板药物使用率为70.8%，该人群中联合应用中成药的比例为60.6%，且联合应用的比例随年龄增加而上升。,靳 英，王建昌，等。中国老年学杂志 2009；29：1242-1244。,在使用抗血小板药物的患者中，大部分联合中成药治疗冠心病,冠心病治疗应关注的重点,心肌微循环障碍,血管内皮受损，内皮功能障碍，是动脉粥样硬化的始动环节1，也是ACS的始动因素血管内皮功能是反应各种心血管危险因素与血管自身修复能力对血管壁影响的综合性指标2不仅对动脉粥样硬化的发生有预测意义，而且对动脉粥样硬化的进展、临床事件发生都有独立的预后价值2，3保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点方向,罗心平等。麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究。中国中西医结合杂志 1998；18（8）：486-489.王丽洁，罗心平，等。长期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管内皮功能的临床研究。中西医结合心脑血管病杂志 2008；6（2）：129-131. Anderson TJ. Prognostic significance of brachial flow-mediated vasodilation. Circulation.2007;115(18):2373-5.,保护血管内皮功能,大量临床证据表明，因为严重狭窄而引发的心梗只是很少一部分，大部分的心梗发生在管腔狭窄并不严重的斑块破裂的血管,Low Grade stenoses cause most infarctions,Coronary Stenosis Severity Prior to MI,斑块稳定与事件,易损斑块,稳定斑块,抑制炎症，降低氧化应激调整脂质代谢，如LDL，HDL,稳定易损斑块的措施,Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ. Circulation, 2003, 108(4): 426-431.,抑制炎症稳定易损斑块,生长因子：FGF,VEGF,治疗性血管新生,细胞活化,侧枝循环建立,心肌缺血,冠脉狭窄,冠脉病变,减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后,Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395.,治疗性新生血管的意义,冠心病治疗关注的重点,芳香温通类药物的作用,芳香温通类药物 如何对应冠心病治疗重点,研究发现麝香保心丸组的LOX-1的表达明显低于单纯高脂组水平。表明麝香保心丸有保护内皮细胞，抑制早期动脉硬化的作用。,观察指标：血脂代谢免疫组织： LOX-1PCR：LOX-1基因表达,LOX-1实时定量PCR分析,朱莉 董秋立 刘忠志等，麝香保心丸对实验性动脉粥样硬化兔LOX-1蛋白及基因表达的影响，上海中医药大学学报.2008,22(2).-43-45,P0.05,植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）的表达是血管内皮细胞出现功能异常的最早期标志，在粘附分子的产生及AS的形成中起重要作用,对血管内皮早期保护,汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。中国中西医结合杂志 2003,23(2),促进培养的内皮细胞管腔结构形成促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成,促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生,治疗6周后PET显像显示心肌灌注/代谢改善，缺血面积减少,实验室研究,冠心病患者心肌灌注显像,促进治疗性血管新生,抑制粥样硬化斑块内血管新生,治疗后巨噬细胞金属蛋白酶（MMPs）的变化,抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表达，减少斑块内的血管新生，从而稳定斑块，减少危险事件的发生,免疫组织化学染色面积(，X s),CD34,VEGF,冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药 2004；26（suppl）：2326,抑制动脉壁炎症，稳定斑块,注：与对照组相比，DM组治疗前各项指标有显著差异P0.05-0.01；与DM组治疗前比较，DM组治疗后各项指标有显著差异P0.05。,结果显示：糖尿病患者经治疗后，甲皱微循环明