心脑血管病防治《长治医学院二院》简20099.6.

心 脑 血 管 病 防 治,解放军总医院 老年医学研究所,陶国枢,心 脑 血 管 病 发 病 趋 势,患病率高，占老年人 50% 以上,死亡率高，占城乡居民死因 50% 以上， 第1位每年死亡260万，心脑血管病各占 一半，每天死60007000人，每13秒死1人,对心脑血管病进行有效地一、二级预防可延长人类寿命10年，而征服癌症只能延寿3年。美国近30年来,防控慢性病经验证明，政府主导干了三件大事，戒烟、降压、降脂，贡献是延长全民平均寿命3.9年，防控肿瘤投资数千亿美元，贡献是延寿4个月。,10个心肌梗死，9个存在着23个以上心血管病危险因素: 三高、腹型肥胖、吸烟酗酒、过分紧张、不运动、膳食失衡、缺少蔬果、年龄、家族遗传等世界公认的心血管病10大危险因素，8个是可控的。危险因素对急性心梗的预测的特异性及敏感性达90以上。若及早进行针对性强有力地干预，80急性心梗是可以预防的。,研究显示，如高血压、高胆固醇、吸烟三项危险因素，呈几何倍数增加。 具备其中1项者，发生冠心病危险比无危险因素者高3倍； 具备2项者，心血管病发生危险上升6倍； 具备3项者，发病危险上升11倍。 说明危险因素对心血管的损害有相互叠加和协同的作用。对危险因素必须进行强力干预！,哪些人及因素易患心脑血管病？,1.高 血 压,2002年调查，我国18 岁以上高血压患病率为18.8%（1952 年为5.1%），有高血压患者1.6 亿人(2008估计升至2亿)。北京市2004 年调查15 岁以上人群高血压患病率为25%，50 岁以上50%，知晓率为50%，服药治疗率35.6%，控制率仅为7%.较发达国家5060% 相差甚远。,高血压病最新定义,美国高血压学会(ASH)2005年对高血压进行重新定义：高血压是由多种原因引起的一种进行性心血管综合征，最终导致心脏和血管结构、功能的改变，有多种心血管危险因素参与其中，并伴有多种心血管疾病。,美国高血压学会将高血压病由单纯血压数值升高，扩展到包括多种心血管危险因素(如遗传、肥胖、生活方式、吸烟酗酒、精神情绪、RAS系统激活、年龄等)，所致的整体病变(心、脑、肾、大血管、微血管、高血糖、高血脂、高尿酸、高血凝、血粘、代谢综合征等)。因此，对高血压病仅关注血压是不够的，必项全面干预、综合干预、彻底干预。,高 血 压 病,是心脑血管病的基础疾病,据中国心血管病报告2005,高血压是我国脑卒中最主要危险因素，是冠心病、心力衰竭及肾病的重要危险因素，高血压已成为我国40岁以上人群总死亡的第一危险因素。因此，积极治疗高血压病患者，控制整体人群的血压水平，是扼制我国心脑血管病猖獗流行的重大战略措施。,2007年新版欧洲高血压指南推行更积极的降压策略，尤其对高危和极高危患者(并有心肌梗死、脑卒中、肾脏病和糖尿病)应采取更严格控制血压措施。即使140/90mmHg，亦应接受药物治疗，将血压目标值定为 130/80。现有循证证据表明，积极有效地抗高血压治疗，可使脑卒中危险降低40，冠心病危险降低20以上。降压本身既是提供早期和长期保护靶器官免受损害最重要和有效的措施。,降压才是硬道理！,血压在基线（120/80）水平，每上升10/5mmg，脑卒中危险增高48%，急性心血管事件上升20%30%。每年我国死于高血压并发症者约 150 万人。若能将血压维持在理想或安全水平，可使我国每年因心脑血管病而死亡的人数减少3040 万人。,*个体年龄 40-69 岁,Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,最近美国国家高血压委员会又将收缩压120139或舒张压8090mmg定为“ 高血压前期 ”，此时对心脑血管已开始损害。并主张对不良生活方式积极进行干预。此时期若不严加干预，56年内将有50以上的人转为正式高血压。,高 血 压 与 脑 卒 中,我国大规模调查研究表明，血压水平和脑卒中发病有着密切关系，基线水平收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血卒中47%，出血卒中54%），舒张压增高5mmHg脑卒中危险增高46%，收缩压 180mmHg, 脑卒中增高810倍。,我国现有高血压患者有1.6亿，还在不断增长。对付这祥一个流行度很强的流行病，必须政府领导、专家参与、全民动员，将防线前移、下移。前移至高血压前期(120139/8089mmHg)，才能有效地保护靶器官免受损害下移至社区及青中年，循证研究表明，社区危险因素既是轻微改善，也能对终点产生重大影响。,早 期 平 稳 降 压,平稳降压是指缓慢降压，24小时均维持在达标或安全范围之内，减少血压波动起伏，选择谷峰比大于60的长效、控释或缓释制剂，重视抑制晨峰现象。有报道40心肌梗死和29猝死发生在凌晨。此时段脑卒中比其他时段高34倍。因此，凌晨起床前检测血压并严格控制至关重要。,意大利一项循证研究，对ACEI、CCB与利尿剂及受体阻滞剂等四大类降压药与安慰剂效果进行比较，共涉及28项临床实验,纳入179 222例高血压患者,在16年随访期间.结果发生了5971次脑卒中和9509次冠心病事件,分析提示ACEI(卡托普利、贝那普利、洛汀新、培垛普利、雅施达、福辛普利、蒙诺)对冠心病可能有独特的保护效应；而CCB(氨氯地平、络活喜、拜心同)对脑卒中可能有独特的保护作用. ACEI 十 CCB 联合应用代表当今降压用药的趋势，可能为大规模心脑血管病的防治做出积极贡献。,降 压 药 循 证 选 择,贝 那 普 利 十 氨 氯 地 平 为 最 佳 优 化 联 合 策 略,2008年3月31日美国心脏病学会(ACC)第57届年会公布一项研究(ACCOMPLISH)为多中心、前赡、随机、双盲、对照研究，共纳入美欧550个中心11 462例 60岁，单纯收缩期高血压(160mmHg)患者，以贝那普利(洛汀新)为基础，联合氨氯地平(络活喜)或氢氯噻嗪，观察3年零3个月。结果：入组前血压达标率为37.5，贝那普利/CCB提高至81.7，贝那普利/HCTZ提高至78.5。,贝那普利/CCB组比贝那普利/HCTZ获得了更好的心血管保护效果，使心血管亊件发病率和死亡率下降20(p0.0002)。两组血压仅差0.7mmHg，不能用降压解释如此之多的心血管获益。 可能与贝那普利十氨氯地平对心血管保护具有协同作用,如增加内皮细胞NO生成，改善内皮功能，强化抑制粥样硬化进展及血栓形成有关。,贝那普利/氨氯地平联合治疗组 心血管事件发生率降低20,ACCOMPLISH研究显示，ACEI/CCB联合应用对高血压高危患者有明显的优势，不仅提高了血压达标率，而且明显降低了心血管亊件发病率和死亡率，是一组优化组合，为将来高血压指南修改提供了强有力的循证依据。,2008.4.1.ACC第57届年会上,公布一项由英国伦敦帝国学院主持的研究(HYVET)为前瞻、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入80岁以上(80103岁，平均83.6岁)3 845例高血压患者，试验组给缓释吲达帕胺(纳催离，寿比山)1.5mg，若血压不达标(150/80)，则加用培哚普利(雅施达)2mg，两药固定配伍复方片称“百普乐”。平均随访1.8年,因两组比较终点差异显著，提前结束试验。结果：与安慰剂组比，血压下降15/6.1mmHg，脑卒中下降30，致死脑卒中下降39，总死亡率下降21，心衰下降64,HYVET研究证实， (1)80岁以上高龄老人高血压患者，血压 150/80，须用降压治疗，可使患者显著获益。 (2)高龄老人优选缓释吲达帕胺十培哚普利或用其复方制剂百普乐，可显著降低脑卒中、心衰等死亡率，不影响血糖、血脂、尿酸及血钾(两药互补作用即排钾与保钾)。,(3)ACEI(雷米普利)和ARB(替米沙坦)疗效相似，无显者差异，但效价比相差较大，因此，临床上应首选ACEI类如不能适应再换ARB。 (4)不主张ACEI与ARB合用，两者合用反而有害，增加不良反应，如低血压、头晕、腹泻、肾功能损害等。,2. 高 脂 血 症 = 冠 心 病,胆固醇5.2 5.7 毫摩尔/升(200220mg）冠心病相对稳定，若升至6.5（250mg）危险上升1 倍，升至7.8（300mg）冠心病危险上升4 倍。胆固醇从基线水平，每上升10%，冠心病死亡率上升23%。高脂血症必须即早防冶，从儿童抓起。,胆固醇每上升1.3mmol/L(50mg)冠心病倍增,北京市2002年18个区县调查表明，近15年来,3544岁人群胆固醇增长了40mg(上升24)，而心肌梗死和猝死增长154，胆固醇每上升10，心肌梗死和死亡上升60，这就是16的证据！我国高血脂患者约有1.6 亿人，知晓率不足1/3，控制率不足1/4，冠心病患者调脂达标率不足1/5，社区老年人具有调脂适应证接受调脂治疗率低于10，我院南楼2002年调查，也只有22，这也是我国心脑血管病发病和死亡率居高不下的重要原因。,老年人治疗率偏低，与对高脂血症的危害和他汀类的保护心血管作用的认识不足，以及与过分强调了药物不良反应(实际是严重不良反应肌溶解症不足万分之一，氟伐他汀等于零，而中药血脂康1.2含洛伐他汀10mg，相当40mg疗效，使冠心病死亡下降31，总死亡下降33，肿瘤发生率下降36，而副作用轻微)和经济负担过重有关。最近，一项省市三级医院1600名医生的调查，对“高危”和“极高危”人群调脂标准正确回答率只有30，说明继续医学教育和健康教育有待加强！,何谓“高危”人群？高脂血症具备以下任何一项者:冠心病； 糖尿病； 高血压病； 周围动脉病，如下肢动脉狹窄或阻塞，糖尿病足； 颈动脉狹窄； 脑卒中或短暂脑缺血发作； 存在2个以上危险因素(年龄男 45，女55，吸烟，家族史，C-反应蛋白1mg/dl)何谓“极高危”人群？已确定冠心病或高血压又具备以下4条中任1条者： 糖尿病； 继续吸烟； 肥胖及TC 200mg/dl(5.1mmol);LDL-C 130mg/dl(3.4mmol);HDL-C 40mg/dl(1.03mmol)； 急性冠脉综合征。,高 脂 血 症 最 新 理 念,高 脂 血 症 = 冠 心 病,自20世纪90年代心血管医学界兴起一个学术高潮，称之为“他汀时代”或“他汀革命”，中心内容是他汀类药物不仅用于高脂血症调脂，而作为冠心病一、二级预防，即使血脂不高的冠心病“高危”、“极高危”人群，亦应即早使用他汀类药物，早用早受益，可使心血管事件降低20，是一个很大的进步！,英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)结论为糖尿病是冠心病等危症。2004年美国国家胆固醇教育计划(ATP)修订建议将糖尿病合并心血管病者定义为“极高危”并建议服用他汀类起始治疗，将LDL-C控制在较低水平(1.8mmol/L，70mg/dl) 。近年来,有关他汀类治疗的里程碑式的大规模临床试验有20多项涉及10余万人，长期对照研究证实，糖尿病患者服用他汀类药物可明显降低心血管事件的发生率和死亡率30 20。,糖 尿 病 患 者 服 用 他 汀 类 药 有 益 于 保 护 心 血 管,2004年发表的由英国糖尿病学会主持的多中心研究(CARDS)，观察阿托伐他汀对2型糖尿病患者的一级预防，共选入2 838例糖尿病伴多种心血管危险因素(吸烟酗酒、肥胖、高血压、年龄、家族史)的患者，服用阿托伐他汀10mg/d，隨访4年，结果，与安慰剂对照组比，使他汀组心血管亊件减少32，全因死亡减少27，脑卒中减少48。,根据美国ATP和中国成人血脂异常防治指南2007对“高危”和“很高危”人群LDL-C要求分别降至 2.6mmol/L(100mg/dl)和 2.07mmol/L(80mg/dl);TC分别降至4.1mmol/L(160mg/dl )和 3.1mmol/L(120mg/dl )。比正常人群标准要求更严格得多！,对 高 脂 血 症 按 危 险 分 层 管 理,优选氟伐他汀(来适可)20 80mg/d副作用最小，肌病发生率等于零；阿托伐他汀(立普妥)10 20mg/d，强化治疗可用至80mg/d，安全性良好；瑞舒伐他汀(罗苏伐他汀，可定，2007中国上市)作用最强，用量最小 510mg/d，可使LDL-C降低40 60，具有调脂、抗炎、抗氧化、改善内皮功能、延缓动脉粥样硬化、稳定和消除斑块的作用比其他他汀类强，依次为阿托伐、氟伐、辛伐、洛伐、普伐，LDL-C由基线 3.4 mmol/L(130mg)始，每降低1 mmol/L，可使 l 年冠心病亊件减少 23。,联 合 调 脂 方 案,目前常用的调脂药物有六大类：即他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂和普罗布考。当他汀与贝特类合用明显增加肌溶解症的危险，肝功能易受损。烟酸胃肠反应明显，耐受性差。上述联合方案均不易推广。 依折麦布是一种新的选择性胆固醇吸收抑制剂，且能加速LDL-C 的代谢。依折麦布10mg十阿托伐他汀10mg可使LDL-C降低51。安全性及耐受性良好。有1十1 2的效果。,贝特类主要加速甘油三酯分解,增高高密度脂蛋白。优选非诺贝特(立平脂)微粒化胶囊具有长效作用，每次0.2，每日1次。较吉非贝齐(诺衡)不良反应(肝毒性、肌溶解症)小。与他汀类合用要注意减量，慎重应用。 阿昔莫司(乐脂平)是烟酸衍生物，可减少甘油三酯生成，抑制低密度脂蛋白合成，增高高密度脂蛋白。每次250mg，每日3次，饭后服。有胃肠反应、皮肤潮热、皮疹、瘙痒、荨麻疹。,最新系列冠状动脉内超声检测研究显示，LDL-C升高是促进动脉粥样硬化的重要因素。当血浆LDL-C降低至1.9mmol/L(75mg/dl)时，动脉粥样硬化进展即可停止。因此，对“极高危”人群必须将LDL-C降低至1.8mmol/L(70mg/dl)以下，才是安全的。而不是正常人群的正常值范围的3.4mmol/L(130mg/dl),他汀类除了直接抑制胆固醇的合成和加速LDLC清除外，还有其他保护心血管的重要作用： 显著降低C-反应蛋白及其他炎症因子，抑制斑块炎症反应，从而起到稳定斑块的作用； 上调内皮一氧化氮合成酶，改善血管内皮功能，从而改善心肌缺血，缓解心绞痛；,抑制血管紧张素2介导的心肌重塑、心肌肥厚和纤维化，减少心脏猝死20，减少心力衰竭21(北欧辛伐他汀生存研究，4S)； AVID研究,观察362例植入心脏除颤起搏器患者，他汀组室速及室颤降低40，全因死亡降低36，心脏死亡降低39，其抗心律失常机制尚不清楚，可能与其抑制RAS系统、抗氧化、稳定斑块、抑制炎症反应，从而对心肌电生理产生了保护作用。,有几种情况慎用或不用两药联合,血Cr2mg/dl患者不易两药(他汀十贝特)联合应用正在使用环胞酶素、抗忧郁药、大环内酯类抗菌药物、酮康唑类、乙胺碘呋酮、异博定、钙离子拮抗剂等的患者慎用他汀类。因为这些药与辛伐、阿托伐、洛伐均经肝脏CYP450酶系统3A4同功酶代谢，相互竞争而延迟了半衰期，易出现不良反应年龄80岁以上的老年患者不要两药(他汀十贝特)联合应用有肝脏疾病、甲低、全身状态衰竭以及外伤、手术等应激情况慎用他汀类,3.糖 尿 病 = 冠 心 病,我国现有糖尿病患者4000万，北京市2005年调查，45岁以上人群糖尿病患病率为16%。天津市调查，60岁以上老年人，糖尿病患病率为18.5，全国平均为11。比10年前增长1.5倍，是全球糖尿病增长最快的第二大国，仅次于印度，高于美国。,我军某部2007年80岁以上220例离退休老干部体检资料，糖尿病患病率为30。 据调查，我国糖尿病患者的自知率 40，治疗率 40，达标率 30，98的人不懂的自我监护和自我管理。 近年来研究证明，糖尿病是冠心病的等危症。已被美国写入冠心病防治指南 。,我国有糖尿病前期糖耐量减低(7.811.1mmol/L)空腹血糖受损(5.6 7.0 mmol/L)6000万(有的专家估计1亿以上)，若不干预，每年有1/10转正式糖尿病，已成为我国人口第四大死因，每10秒钟就有1人死于与糖尿病相关的疾病。我国每年用于糖尿病及并发症医疗化费近千亿元。,有糖尿病无冠心病者；与有冠心病、心肌梗死，无糖尿病者；两组病例随防710年，最后心血管事件死亡率几乎相等。结论：糖尿病 冠心病 与同年龄匹配的非糖尿病人相比，糖尿病人的心血管突发事件(急性心肌梗死、猝死)发生率升高24倍。,一项大型长期随访研究显示,糖耐量减退者(餐后2h血糖7.811.1mmol/L)心血管病死亡危险升高2.2倍，其危险性与糖尿病相等。提示即使餐后血糖升高，虽未达到糖尿病诊断，但其对大血管及微血管损害与确诊糖尿病患者是同等的严重，切勿掉以轻心！研究显示，初诊糖尿病时，已有2/3存在血脂异常，1/2存在冠心病，1/3存在高血压。,中国心脏调查(CHS 2005) 纳入北京、上海等7个大城市52家三级甲等医院住院确诊冠心病患者3 513例，未确诊糖尿病者一律做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。结果：冠心病患者中糖尿病患病率52.9，糖调节受损24.9，总的糖代谢异常患病率为76.9。若不进行OGTT，仅依靠检测空腹血糖，将有87.4糖调节异常和80.5糖尿病被漏诊。说明老年人、冠心病、代谢综合征等高危人群做 OGTT 非常必要。, 糖尿病并发冠心病者多为三支病变，且多合并弥漫微血管病变，支架、撘桥效果差。糖尿病患者50%以上死于冠心病(心肌梗死、猝死)。,糖尿病人发生心肌梗死后，并发症和死亡率比非糖尿病人升高23倍。,糖尿病经强化治疗使血糖达标，与一般治疗组未达标比，强化组心血管疾病风险降低50，脑卒中风险降低57。糖化血红蛋白每降低1，心肌梗死危险降低16，微血管事件(肾衰、眼底病变)降低25，可显著提高生存率，延寿57年。结论：糖尿病可防，可治，只要达标，预后良好,一项随访10年研究显示,由加拿大、欧洲和澳大利亚共9个国家40个研究中心联合进行的一项研究(STOP-NIDDM，JAMA 2003.6.) ，对糖耐量减低(歺后2h 7.8 11.1mmol/L，糖尿病前期)人群1 429例，即早进行阿卡波糖干预试验显示，阿卡波糖(714例，100mg，tid)组，治疗观察3.9年，与安慰剂对照组(715例)比，心肌梗死危险下降91，任何心血管事件危险降低49，新诊断高血压发生率下降34。,早期干预糖耐量受损 预防心血管病,其中132例进行了颈动脉内中膜厚度(IMT)超声测量观察3.9年，阿卡波糖组增厚(0.02mm)进展缓慢，与对照组(0.05mm)比，每年平均减少50。这一研究显示，糖耐量减低是心血管病的一个重要危险因素，对糖尿病前期患者即早干预，能明显减少心血管亊件。 近年来研究表明，糖尿病前期(空腹5.67.0mmol/L，歺后 7.8 11.1)即可产生大量自由基，启动氧化应激反应，损伤血管内皮细胞功能，促进动脉粥样硬化，增加心血管事件发生的危险。,美国糖尿病学会2007年颁布的最新糖尿病指南强调, 40岁以上糖尿病患者，若无禁忌证,应该服用阿司匹林75162mg/d，进行心脑血管病一级预防(无病防病)，可使心血管事件危险下降1/3，脑卒中危险下降1/4。,糖尿病患者应常规服用阿司匹林,英国一项研究纳入2 835例胆固醇水平不高(5.1 6.2mmol/L，200 240mg/dl)的2型糖尿病患者，随机分为2组，观察组给阿托伐他汀10mg/d，观察2年，与安慰剂对照组比，心血管病事件风险显著降低37，脑卒中发生风险显著降低48，全因死亡风险降低27，且以上结果不受患者血脂基线水平、性别或年龄的影响。,2型糖尿病患者须即早调脂治疗,由此可见，2型糖尿病患者只注意控制血糖是不够的，还应注意调脂、降压(130/80mmHg)综合治疗。既使胆固醇不高(5.16.2mmol/L , 200240mg/dl)，亦应即早服用他汀类调脂药物。据研究，糖尿病患者80以上已合并心血管病,即应定为“极高危”人群，遵照中国成人血脂异常防治指南2007要求，“极高危”人群LDL- C 应控制在 1.8mmol/L (70mg/dl )水平，