糖尿病终稿

糖 尿 病diabetes mellitus DM,山东大学齐鲁医院 高伟,糖尿病的历史,最早可能关于糖尿病的文字纪录是在公元前1550 年埃及出土的文献上记载着一种多饮多尿的病我国在公元前400 年 已有“消渴”病记载,并述及消渴与肥胖的关系唐朝 医学家甄之言古今录验方 “渴而饮水多，小便书，甜者，皆消渴也”,糖尿病的历史,1869 年Paul Langerhans 首先记述了胰腺内有群集成岛的细胞团块（Langerhans 小岛） ，与外分泌腺管没有联系,但不知其功能1889 年，Josef von Mering 与Oskar Minkowski 切除狗的胰腺, 发现去胰犬出现了糖尿病,糖尿病的历史,1921年Frederic Banting和Charles Best从犬胰腺提取出Isletin，此后命名为Insulin，这标志着胰岛素的发现 1922 年1 月,Banting和Best首次将牛胰腺提取液注入型糖尿病患者获得成功，开创了一个新纪元1964年，中国科学院首次在世界上合成结晶牛胰岛素,糖尿病的历史,近代，随着分子生物学、生物化学、免疫学等多种学科的迅速发展，人们对糖尿病基础研究、临床研究以及治疗手段取得了一系列的突破,糖尿病,糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,流行病学,20世纪40年代Joslin在美国首开糖尿病流行病学调查先河通过糖尿病流行病学调查，明确糖尿病患病率，对糖尿病防治具有重要推动作用,流行病学,1980年 糖尿病患病率为0.67%1994年 糖尿病患病率为2.51% 1996年 糖尿病患病率为3.21% 2007年 3980万糖尿病患者2008年 中国城镇居民糖尿病患病率为11.1% 糖尿病已成为发达国家继心血管和肿瘤之后的第三大非传染病,中国已成为糖尿病第2大国,胰岛素的正常分泌及生理调节,胰岛的B细胞分泌的： 基础胰岛素分泌：大约0.5U/小时，阻止肝脏内储存的肝糖原分解为葡萄糖释放人血，也阻止由脂肪酸、氨基酸经糖异生途径再转变为葡萄糖释放入血，主要生理作用是降低空腹高血糖。 进食后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌：从而能使进食后特别是吃糖类食物后升高的血糖正常化,2型糖尿病患者胰岛素分泌模式,胰岛素的正常分泌及生理调节,基础胰岛素分泌在体内主要受内分泌激素的调节，如生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等，拮抗胰岛素、促进内源性葡萄糖生成。生理状态下，生长激素、肾上腺皮质激素均从半夜开始分泌并逐渐增加，至凌晨时分泌达最高峰，而在下午又有第二个分泌高峰，而正常人的机体内基础胰岛素分泌可以随着这些拮抗激素的升高而增多，在凌晨与下午分别各有1个胰岛素基础分泌的高峰，使血糖保持在一个正常范围3659mmOLL。糖尿病患者常由于基础胰岛素分泌减少或消失，会在凌晨与下午有两个很难控制的高血糖期，分别称为高血糖的黎明现象与黄昏现象。,胰岛素的正常分泌及生理调节,运动时，肌肉通过大量消耗葡萄糖提供能量，血糖就会下降，此时胰岛的B细胞会立刻感知血糖已降低，在内分泌激素的调节下，自动迅速减少胰岛素分泌，从而使血糖维持正常。进食后胰岛素的大量分泌主要受血糖调节，当血糖高于56mmol/L，胰岛B细胞就会立即增加胰岛素的分泌。进食普通饮食时血糖高峰在饭后30分钟1小时，胰岛素分泌的高峰也在饭后30分钟1小时。进食单糖类食物如水果、糖水、蜂蜜、果汁、可口可乐等含糖饮料，血糖高峰就会提前，胰岛素分泌的高峰也会提前。正常胰岛的这种在餐后随着血糖的升高而增加的胰岛素分泌模式最节省胰岛素，降低血糖也最有效。随着消化过程完成，血糖不再增高，胰岛素分泌又恢复到基础分泌水平(在进食23小时以后)。,糖尿病的分型（WHO,1999）,1 型糖尿病1A 免疫介导1B 特发性2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,1型免疫介导性糖尿病(1A),与免疫因素有关与 HLA 关联性较强90%患者初发时体内存在一种或多种自身抗体ICA，IAA，GAD65易伴发自身免疫病Graves病，桥本甲状腺炎，Addison病，白癜风,1型特发性糖尿病(1B),与HLA无关联无明确的病因学依据无自身免疫证据,1型糖尿病病程,免疫介导糖尿病的发病过程 第 1 期：遗传学易感性 易感基因：HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-） DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-）第 2 期：启动自身免疫反应 病毒（柯萨奇B4，腮腺炎，风疹，巨细胞，脑炎心肌炎） 牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）第 3 期：免疫学异常 ICA，IAA，GAD65第 4 期：进行性胰岛 B 细胞功能衰退 胰岛素第 1 相分泌第 5 期：临床糖尿病 胰岛B细胞10%第 6 期：胰岛B 细胞功能衰竭 胰岛B细胞完全破坏,2型糖尿病,遗传易感性 ：节约基因环境因素：生活方式（饮食结构改变、体力活动减少等）、应激、感染、多次妊娠胰岛素抵抗糖耐量减退临床糖尿病,2型糖尿病：分为4个阶段,遗传易感性 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷 糖耐量减低和空腹血糖调节受损 临床糖尿病,遗传易感性,2 型糖尿病的发病呈家族聚集性。 2 型糖尿病者，其父母亲发病率是 85% ，三代直系亲属遗传率是 46% ，同卵双生子患糖尿病的一致性为 91% ，这说明 2 型糖尿病的病因中遗传因素的重要性 90% 以上。遗传因素决定糖尿病发生的易感性。环境因素可能促进糖代谢紊乱以至糖尿病的发生，其中最主要的可能是肥胖，饮食过量，体力活动减少 等。,胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷,胰岛素抵抗是指胰岛素执行其正常生物作用的效应不足，表现为外周组织尤其是肌肉，脂肪组织对葡萄糖的利用障碍，早期胰岛B细胞尚能代偿性地增加胰岛素分泌弥补效应不足，但久而久之，胰岛B细胞的功能就会逐步衰弱，导致糖耐量异常和糖尿病发生。,糖耐量减低和空腹血糖调节受损,糖耐量减低（impaired glucose tolerance ，IGT）正常的空腹血糖3.9-6.0 mmol/L，餐后2小时血糖小于7.8mmol/L。如果餐后2小时血糖7.8mmol/L，又11.1mmol/L，为糖耐量减低。（餐后2小时血糖 11.1mmol/L,考虑为糖尿病，需另一天再试并排除应激状态外，如感染、外伤。）空腹血糖调节受损（impaired fasting glycemia，IFG）-服糖后2小时血糖正常7.8mmol/L；而空腹血糖高于正常，但尚未达到糖尿病水平，即6.1mmol/L但7.0mmol/L。,临床糖尿病,血糖增高并达到糖尿病的诊断标准，可无任何症状、或逐渐出现代谢紊乱症状或糖尿病症状。,特殊类型糖尿病,B细胞功能基因缺陷染色体20,(HNF4)(MODY1)染色体7，(葡萄糖激酶)(MODY2)染色体12,(HNF1)(MODY3)染色体13,(IPF1)(MODY4)染色体17,(HNF1)(MODY5)染色体(NEUROD1)(MODY6)线粒体DNA，A3243G突变其他,胰岛素作用基因缺陷A型胰岛素抵抗妖精貌综合征Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩型糖尿病其他,特殊类型糖尿病,胰腺外分泌疾病胰腺炎创伤/胰腺切除肿瘤囊性纤维化血色沉积病纤维结石性胰腺炎其他,内分泌疾病库欣综合征肢端肥大症嗜鉻细胞瘤胰高血糖素瘤甲状腺功能亢进症生长抑素瘤其他,特殊类型糖尿病,药物或化学品所致烟酸糖皮质激素甲状腺激素肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂二氮嗪苯妥英钠喷他脒吡甲硝苯脲干扰素其他,和并有糖尿病的其他遗传综合征Down综合征Friedreich共济失调Huntington病Klinefelter综合征Laurence-Moon-Biedl综合征强直性肌营养不良症卟啉病Prader-Willi综合征Turner综合征Wolffram综合征其他,特殊类型糖尿病,MODY（maturity-onset diabetes of the young,青年发病的成年型糖尿病）常染色体显性遗传，有3代或3代以上家系遗传史起病年龄早，至少以为患病成员起病年龄25岁确诊糖尿病后至少2年不需要胰岛素控制血糖,特殊类型糖尿病,线粒体母系遗传糖尿病3243A G母系遗传：家系内女性可能患病，男性不得病起病年龄早起病初常不需要胰岛素治疗，无酮症倾向常伴不同程度听力障碍可存在代谢活跃器官的损害,妊娠糖尿病（GDM）,指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。包括妊娠前或刚怀孕时可能已存在的未察觉的糖耐量异常妊娠合并糖尿病：妊娠前存在糖尿病,糖代谢的分类,糖尿病的诊断标准,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始无水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分钟之内服完儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服葡萄糖耐量试验(OGTT),已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT 2小时血糖OGTT 不能用来监测血糖控制的好坏,说明,确定FPG6.1mmol/L为正常空腹血糖，OGTT 2hrPG7.8mmol/L为正常糖耐量增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(IFG)阶段，即FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L将原来WHO糖尿病诊断标准中，FPG分割点由 7.8mmol/L降至 7.0mol/L,而OGTT PG2h和随机血浆葡萄糖水平仍为11.1mmol/L,说明,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一日按诊断标准内三个标准之一，复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏,妊娠糖尿病的诊断,孕期内宜作OGTT筛查糖尿病GDM妇女产后612周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估。高危者应尽快测血糖，若FPG7mmol/L或任意血糖11.1mmol/L，需尽快于次日重复检测以确诊；若第一次检查排除GDM需在孕2428周间复查,妊娠糖尿病的诊断标准,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,糖调节受损（IGR）有两种状态空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT),病因及发病机制,先天遗传因素决定易感性糖尿病主要为多基因遗传病，且遗传与环境因素共同发挥作用。占总数90%以上的2型糖尿病较1型有着更强的遗传易感性孪生儿研究中，同卵双生5年内先后发生糖尿病的一致率高达91%各国统计显示，糖尿病患者中有阳性家族史者占15%50%,吃的越来越”好”活动越来越少体重越升越高肚子越来越大,后天环境影响巨大,T1DM,遗传因素1型糖尿病同卵双胎发生糖尿病的一致率达50%父母到子女的垂直传递率低，其子女患病的风险仅为2%5%人组织相容性抗原（HLA）9095%的患者携带HLA-DR3、DR4HLA-DQ：B链57位天冬氨酸-抵抗基因 A链52位精氨酸-易感基因,T1DM,环境因素病毒感染：腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒、风疹病毒、巨细胞病毒病毒直接破环胰岛beta细胞病毒损伤beta细胞后激发自身免疫反应病毒作用于免疫细胞诱发自身免疫反应化学因素：对胰岛beta细胞有毒性作用的化学药物导致beta细胞破坏启动自身免疫反应饮食因素：牛奶 相似抗原,T1DM,自身免疫因素ICAIAAGADA,T2DM,遗传因素同卵双胎患2型糖尿病的一致率为90%双亲中一人患T2DM，子女患病风险率5%10%双亲都是T2DM，子女中5%患有糖尿病多个基因参与各基因重要程度不一异质性,T2DM,环境因素肥胖目前我国成人超重率为22.8%, 肥胖率为7.1%.城市儿童肥胖率已达8.1%高热量饮食体力活动不足,T2DM-胰岛素分泌缺陷,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,T2DM-胰岛素分泌缺陷,T2DM-胰岛素抵抗,IR的定义指胰岛素 (Ins) 介导葡萄糖代谢能力下降， Ins 不能起到正常应有的生物学效应,T2DM-胰岛素抵抗,胰岛素抵抗分子水平发病机理,受体前 胰岛素分子结构异常 胰岛素拮抗物 胰岛素降解加速 受体水平 胰岛素受体基因突变 胰岛素受体自身抗体 肥胖对受体的影响 受体后 TNF 受体底物 葡萄糖转运载体缺陷 各种关键酶活化障碍 胰岛素分泌障碍,T2DM-胰岛素抵抗,遗传因素： Ins 、 Ins受体、 Ins受体底物等基因的变异环境因素：肥胖、少动、老龄化、药物、宫内营养不良、应激、细胞因子异常、炎症、FFA等,病理,T1DM：胰岛beta数量减少 胰岛炎T2DM：胰岛淀粉样变性，淀粉样物质沉积 动脉粥样硬化,病理生理,代谢紊乱碳水化合物代谢肝糖输出增加，空腹及餐后高血糖脂肪代谢FFA、TG蛋白质代谢负氮平衡,临 床 表 现,代谢紊乱症群 多尿、多饮、多食和体重减轻 皮肤瘙痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减低、便秘、月经失调,临 床 表 现,并发症 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染 慢性并发症：大血管病变、微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心肌病）、糖尿病神经病变、糖尿病足,1型糖尿病临床特点,起病较急典型病例见于少儿和青少年，但任何年龄均能发生空腹、餐后的胰岛素和C肽水平较低遗传因素为重要诱因抗体阳性：ICA、IAA、GADA等可伴其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎等,2型糖尿病临床特点,起病较慢典型病例常见于中老年人，偶见于幼儿血浆胰岛素仅相对性降低遗传因素为重要的诱因但HLA阴性抗体阴性,1型与2型糖尿病的比较,妊娠糖尿病的临床特点,多发生在妊娠晚期大多数患者无任何临床症状和体征婴儿出生时胎龄往往较低,容易发生巨大儿,新生儿病率增加妊娠20 周前被诊断为妊娠糖尿病的孕妇，常需胰岛素治疗,将来也更易发生真性糖尿病,糖尿病并发症,糖尿病慢性并发症糖尿病大血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC）,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症-微血管并发症,糖尿病视网膜病变和失明糖尿病肾病病变糖尿病神经病变糖尿病足,视网膜病变概述,糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管并发症之一，病程较长的糖尿病患者几乎都会出现不同程度的视网膜血管病变。本病临床危害性很大，是世界四大致盲眼病之一 在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病协会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%。2型糖尿病视网膜病变的患病率随病情和年龄的增长而上升,糖尿病视网膜病变的临床表现,1 症状早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明2 体征DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。3 并发症(1)牵拉性视网膜脱离: (2)虹膜新生血管及新生血管性青光眼:,糖尿病视网膜病变的分期,非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）常见眼底特征：微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕黄斑水肿,肾脏病变概述,糖尿病肾病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常，肾脏血流动力学改变，脂代谢紊乱，血管活性因子，生长因子和细胞因子，氧化应激和遗传因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生，肾小球毛细血管基底膜增厚与肾小球硬化 2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。 早期糖尿病肾病逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析和肾移植,糖尿病肾病的临床表现,1 症状： （1）早期糖尿病肾病：除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状 （2）临床期肾病：患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿 （3）肾功能不全氮质血症：可见纳差，严重者甚则恶心呕吐 2 体征: 早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高、四肢浮肿、胸水、腹水等,糖尿病肾病的临床表现,3 理化检查（1）尿液检查 尿微量白蛋白：早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20200g/min 24小时尿蛋白定量：早期DN尿蛋白定量0.5g/d 尿常规：DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿（2） 血生化检查 临床DN及晚期DN可见肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮等相关指标升高。（3 ）外周血检查 DN肾功能不全可出现血红蛋白降低,糖尿病肾病的分期标准,期：肾小球高滤过期。此期主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高期：无临床表现的肾损害期。此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时UAER正常（20g/min或30mg/d），应激时（如运动）增多，超过 正常值期：早期DN期。以出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20200g/min或30300mg/d)为此期标志，但尿常规检查蛋白仍阴性一般认为由此期起肾脏病变已不可逆 期：临床DN期。尿常规检查见蛋白尿阳性，即标志进入该期期：肾衰竭期。从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至发生肾衰竭,糖尿病神经病变概述,糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的病人，有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高,糖尿病神经病变,糖尿病周围神经病变 局部神经病变 弥漫性多神经病变 糖尿病自主神经病变 糖尿病心脏自主神经病变 糖尿病胃肠病 糖尿病泌汗异常 糖尿病神经源性膀胱,糖尿病周围神经病变概述,糖尿病周围神经病变(DPN)，是糖尿病所致神经病变中最常见的一种。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻 木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。发病率为3090,糖尿病周围神经病变的临床表现,1 症状： （1）疼痛：肢体常见对称性疼痛或（和）感觉异常。呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被，每于夜间就寝后数小时疼痛加 重，白天或行走后减轻 （2）感觉异常：有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等，往往从远端脚趾上行可达膝以上，分布如袜套或手套样，感觉常减退 （3）肌力减退：当运动神经 累及时，肌力常有不同程度的减退晚期有营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科关节病及腱反射障碍。2 体征：四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退，跟腱反射、膝反射常减弱或消失；上肢肌腱反射消失多见；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明显。另有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽等。,糖尿病自主神经病变,糖尿病心脏自主神经病变 糖尿病胃肠病糖尿病泌汗异常 糖尿病神经源性膀胱,糖尿病心脏自主神经病变概述,糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常，晚期累及交感神经。常因晕厥、心律失常及心衰而致死 本病发病率在糖尿病中占20%40%，死亡率高，常系猝死，故早期诊断和治疗对防治糖尿病心脏自主神经病变具有重要意义,糖尿病心脏自主神经病变临床表现,1 症状 糖尿病心脏自主神经病变初期症状多不明显，仅有阵发性心慌、胸闷、失眠、健忘、气短、乏力、心率或快、或慢等2 体征 静息时心动过速，无正常的昼夜节律变化体位性低血压血压昼夜节律紊乱无痛性心肌梗死猝死。,糖尿病胃肠病概述,糖尿病胃肠病是糖尿病常见并发症之一。病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分包括糖尿病食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹泻或大便失禁等其发病率占糖尿病人的40%75，症状明显的占10%本病轻者不仅影响糖尿病患者的生活质量，而且影响糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加,糖尿病胃肠病的临床表现,1 症状除糖尿病症状外，还具有消化道症状，主要表现为胃肠道传导功能障碍，常见症状为吞咽困难、烧心、恶心呕吐、上腹饱胀感或慢性上腹痛、便秘或腹泻。腹泻多为慢 性，稀便呈水样，每日少者35次，多者可达10余次，可发生于任何时间，通常夜间发生，可以伴随失禁，也可以是发作性的。少数患者腹泻与便秘交替出现。 腹泻间歇期可以出现正常的排便活动2 体征糖尿病胃肠病多无典型的体征，有时表现为上腹部轻压痛，阵水音，长期腹泻者多表现为消瘦,糖尿病泌汗异常概述,糖尿病泌汗异常是指发生糖尿病自主神经病变时，汗腺功能失常而出现汗液排泄异常。其病机是由于自主神经受损，而受损的游离神经末梢对温热的耐受性降低，受损的口腔痛觉神经对各种食物的刺激耐受性异常而发生的。其发病率约为60左右 泌汗异常的危险性在于肾上腺素能对抗胰岛素的作用减弱，易发生胰岛素过量及低血糖,糖尿病泌汗异常的临床表现,1 症状 最常见的汗出异常表现为一侧或半身出汗异常。例如可见有下肢皮肤干燥、发凉泌汗减少甚至无汗，上半身泌汗增多，特别是头面部和胸膺部泌汗过多。部分病人精神紧张时立即汗出增多。温热时动辄全身多汗，甚至大汗淋漓，或进食时头面部汗出增多 2 体征 肉眼可见病人汗出过多，触诊病人以头面部或上半身汗出过多为主，皮肤潮湿,糖尿病神经源性膀胱概述,糖尿病神经源性膀胱是指由于自主神经尤其是副交感神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍，主要表现为尿无力、尿潴留。 我国2型糖尿病的糖尿病神经源性膀胱发病率高于1型糖尿病，约为60，女性多于男性 糖尿病神经源性膀胱出现的尿潴留，可明显增加泌尿系感染机会，长期尿潴留可因压力上传，造成肾盂积水、肾实质受压和缺血，甚至坏死，导致梗阻性肾病和肾功能不全。,糖尿病神经源性膀胱的临床表现,1 症状 早期无明显症状，病情进一步发展可出现尿路感染和尿潴留，排尿次数减少，排尿延迟，尿流无力。膀胱压力进一步加大时，可出现尿液淋漓不尽、小腹胀痛。 2 体征 耻骨上触诊饱满或充盈，叩诊呈浊音。,糖尿病足概述,糖尿病足(DF)是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和（或）有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。,糖尿病足的发病因素,神经病变：与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退。由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。血管病变：周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足病变。感染：糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。,糖尿病足的临床表现,1 缺血：早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低；皮色苍白或紫红或色素沉着；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差等；患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉可触及或明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽2 感染 ：足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主,糖尿病足的临床表现,3 周围神经病变 主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足主要由于营养某一神经根或神经干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。灼热足综合征典型症状是痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重4 骨损 主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科管杂音，深浅反射迟钝或消失,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA）,诱因 1型糖尿病病人有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、手术、严重刺激引起应激状态等 ，有时可无明显诱因。,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA）,临床表现 多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出 现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙 酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速， 血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表 现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部 分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,高渗性非酮症糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,主要见于50-70岁的2型糖尿病患者，约2/3患者无明确糖尿病病史或仅为轻症。在一定诱因如感染等促进下，糖代谢短期内发生严重紊乱，血糖过高，出现意识障碍和严重脱水，后果严重，预后差。,高渗性非酮症糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,诱因感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等，在众多因素中可占2/3。此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等。 饮水不足：多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，生活不能自理或昏迷的患者。失水过多：如发热、严重呕吐、腹泻等高糖摄入；饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。药物：大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、心得安、甲氰咪胍、冬眠灵等。有时上述几种因素同时存在而诱发糖尿病高渗性昏迷。,高渗性非酮症糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,患者本身缺乏胰岛素，诱因的存在使之加重，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相应的代偿功能下降(口渴中枢敏感性减退，抗利尿激素ADH释放减少)，血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，并出现不同程度的意识障碍。,高渗性非酮症糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,临床表现 起病多缓慢，最初35天内有前驱症状，如口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等。 患者有明显的失水体征：消瘦、眼球内陷、皮肤干燥、脉快而细等。 中枢神经系统损害症状：如偏瘫、偏盲、局限性抽搐、癫痫、失语等，最后陷入昏迷。,实验室及其他检查,尿液检查尿糖 （ 尿糖定性 、 24 h尿糖定量） 、尿酮体 、 24 h尿 C- 肽、 尿蛋白 、管型尿糖 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，一般可用作糖尿病控制情况的监测和提示可能为糖尿病而需进一步查血糖等以明确诊断。若血糖监测条件不足，可以每天4次尿糖定性试验及24h尿糖定量作为判断疗效的指标和调整降血糖药物剂量的参考。,实验室及其他检查,血糖 ：血糖升高是诊断糖尿病的唯一标准。用于糖尿病的诊断和疗效的判定。 静脉抽血测定血糖：静脉抽血 1.52.0 毫升，放入血糖专用试管内摇匀后送检。需时 2 小时左右。 毛细血管血快速血糖测定；采取指尖（耳垂或脚趾）微量血，滴在特定的血糖试纸末端，然后将该试纸末端插入袖珍血糖检测仪内，约需 1545 秒，测定仪显示屏上即可自动显示所测血样的血糖值。,实验室及其他检查,空腹血糖：正常人空腹血糖为 3.96.0mmol/L。 餐后两小时血糖 ：是指进食第一口饭开始计时至两小时后所采的血，所测血糖的值 , 正常健康者进食后两小时应恢复到空腹水平，而2型糖尿病患者，由于胰岛素分泌延迟或有胰岛素抵抗，可使餐后血糖增高。因此诊断糖尿病或检测血糖时，不但要测空腹血糖，还要测餐后两小时血糖，以免贻误诊断和治疗。,实验室及其他检查,葡萄糖耐量实验 口服葡萄糖耐量实验 (OGTT) 适应症：空腹及随机血糖可疑升高和 / 或尿糖阳性者；对可疑有妊娠糖尿病的确诊；尿糖阳性如肾糖阈降低或肾性糖尿的鉴别；糖尿病人群患病率和发病率普查。 步骤：早晨采空腹静脉血 1.5 毫升，送检测血糖，同时立即口服 75 克葡萄糖，小儿则按每公斤体重 1.75 克计算 ( 溶于 200300 毫升水中， 35 分钟内饮完 ) 。结果判定：正常人空腹血糖 5.55mmol/L 以下， 30 和 60 分钟时不超过 8.910.0mmol/L ， 120 分钟 7.77mmol/L者为异常。,实验室及其他检查,糖化血红蛋白 糖化血红蛋白（ GHb ）可反映病人抽血前 812 周的平均血糖水平。糖化血红蛋白中，主要成分为 HbAlc ， 能较稳定地反映取血前血糖的水平，所以常以 HbAlc 作为糖化血红蛋白的代名词。正常情况下 HbAlc 仅占总血红蛋白的 4%6% 。作为糖尿病长期血糖控制的指标，反复测定有助于判断糖尿病的控制程度；有助于对糖尿病慢性并发症的认识和预防，许多研究显示糖尿病多种慢性并发症如糖尿病肾病和视网膜病变的发生均与 HbAlc 水平密切相关，并发现 HbAlc7% 时，则发生慢性并发症的危险性就显著增高；,实验室及其他检查,糖化血红蛋白 可用于应激状态时高血糖的鉴别诊断，临床上常见到各种应激时，如急性心肌梗塞脑血管意外等可致血糖升高，但上述应激也可能使原来症状不典型的隐性糖尿病表现明显化，那么两者的鉴别对指导治疗和判断预后有一定价值。糖尿病时 HbAlc 升高，而单纯应激所致的高血糖 HbAlc 一般不升高； 用于糖尿病的诊断。各学者观点不一，作为糖尿病的诊断指标，尚待进一步评价和标准化。监测糖化血红蛋白需要注意的是一般每 23个月测一次，每年46次，如果 HbAlc 在正常范围，说明在近 2 3 个月内血糖控制较为满意，即使偶尔发现血糖升高，也不必惊慌。,实验室及其他检查,血浆胰岛素测定：判断胰岛B细胞功能正常空腹血浆胰岛素水平为 520mU/L 。 结果：正常情况下采血测定胰岛素变化与血糖一致，高峰值在进食糖后 3060 分钟，高峰值为基础值的 510 倍。 1型糖尿病患者由于胰岛 B 细胞的功能衰竭，除基础值低以外，糖负荷后不能刺激B细胞分泌胰岛素，胰岛素释放曲线，与高血糖曲线分离。 2 型糖尿病空腹胰岛素水平正常或偏高，糖刺激后呈高峰延迟至 12 小时，上升的幅度降低，绝大多数表现为对葡萄糖刺激的胰岛素分泌障碍，也有以胰岛素分泌不足为主，空腹、服糖后 60 、 120 分钟胰岛素水平均较底。还有的空腹、服糖后 60 、 120 分钟胰岛素水平皆增高。,实验室及其他检查,C 肽测定C 肽与胰岛素是以等分子数从胰岛素B细胞生成和释放的。由于 C 肽不受肝脏酶灭活，被肝摄取很少（ 10% ，胰岛素为 40%60% ），在血循环血中 C 肽半衰期比胰岛素长，外周血中 C 肽比胰岛素的比值大于 5 ，且不受外源胰岛素的干扰，因此，可更准确的反映B细胞的分泌功能。正常血清 C 肽约在 0.30.6/L ，葡萄糖负荷后高峰出现的时间与胰岛素一致，高峰时比空腹时上升 56 倍，血中 C 肽测定的临床意义与胰岛素测定基本相同。 1 型糖尿病患者空腹及餐后 C 肽水平都很低， 2 型糖尿病为峰值下降，高峰延迟出现。,实验室及其他检查,糖化血浆白蛋白 血液中的一些蛋白质（主要为白蛋白）和血红蛋白一样也可与血中葡萄糖发生非酶催化糖基化反应而形成果糖胺（ FA ）白蛋白在血中的寿命比血红蛋白短，一般为 19 天，故测定果糖胺可反映近 23 周内的血糖控制情况。临床意义和糖化血红蛋白基本相同，也可作为血糖控制是否满意的指标之一，但一般不用于诊断糖尿病，可作为诊断糖尿病的辅助手段。血中白蛋白的含量对果糖胺测定结果有一定的影响，故分析结果时需注意。正常值为 1.56 0.62mmol/L 。,实验室及其他检查,血酮体正常人血酮体一般 0.5mmol/dl 。糖尿病患者进行血酮体的临床监测有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒。血脂 大多数糖尿病患者病情控制不佳或未经治疗时多同时有血脂异常，特别是 2 型糖尿病体型肥胖者为多，但消瘦者有时也可发生。一般来说，糖尿病患者的血脂测定异常可表现为以下几个方面： 甘油三脂升高。总胆固醇升高。 高密度脂蛋白胆固醇降低。低密度脂蛋白胆固醇水平增高。治疗糖尿病地同时，还应经常检测血脂，及时调整脂代谢紊乱，以减少心血管疾病并发症的发生。,糖尿病的诊断,（一）确诊为糖尿病： 1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。,糖尿病的诊断,（二）可排除糖尿病： 1、如糖耐量2小时血糖7.8-11.1 mmol/l之间，为糖耐量减低；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。 2、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l可以排除糖尿病.,糖尿病治疗要点,治疗原则早期、长期、综合治疗、治疗方法个体化治疗目的通过纠正病人的不良生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症的发生、减慢慢性并发症的风险，提高病人生活质量和保持良好的心理状态。综合治疗糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、药物治疗和自我病情监测；降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯。,糖尿病治疗的“五驾马车”,健康教育重要的基本治疗措施之一，也被公认是其他治疗成败的关键。世界卫生组织提出过这样一句话：“许多人不是死于疾病，而是死于无知”。通过健康教育，可让患者真正懂得糖尿病，知道如何对待糖尿病，并能够自觉主动地在专科医生指导下，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意的控制；,健康教育,授予患者糖尿病知识，减少无知的代价，杜绝伪科学的宣传明了糖尿病目前虽未能根治，但可以控制，良好控制即可避免或延缓并发症的发生、发展，延年益寿对IFG及IGT的认识和及早干预治疗可以减少转变为糖尿病,糖尿病治疗的“五驾马车”,饮食治疗糖尿病治疗的基础。维持理想体重，保证未成年人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平；,饮食治疗,标准体重总热量分配碳水化合物 55%-60%脂肪和油 25%-30%蛋白质 15%-20%饮酒：12份标准量/日啤酒：285ml；红酒：100ml；白酒：30ml盐：小于6g/d,糖尿病治疗的“五驾马车”,运动治疗让病人长期坚持适量的体育锻炼，有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和血脂代谢紊乱，保持身体的健美，减轻病人的压力和紧张情绪； 运动治疗的原则是适量、经常和个体化。,运动治疗,糖尿病治疗的“五驾马车”,药物治疗在饮食治疗和合适的体育锻炼的基础上，如血糖控制仍不满意，则根据病情选用药物治疗，包括口服药物和胰岛素治疗；自我病情监测综合治疗的保证。病人应定期进行血、尿各项指标，心电图及眼底等检查，以期仔细了解病情，及时调整治疗方案。,糖尿病的治疗,糖尿病药物治疗,1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物非磺脲类促泌剂：格列奈类药物2、增加胰岛素敏感性药物：双胍类药物噻唑烷二酮类（TZD）：也称格列酮类，有罗格列酮和吡格列酮两种制剂3、延缓Glu吸收的药物：-糖苷酶抑制剂,糖尿病药物治疗,临床实践证明: 单纯饮食+运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的,促泌剂-磺脲类,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 与B细胞膜SU受体结合，关闭K+通道，膜电位改变， 开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌外周作用磺脲类药物胰外作用 减轻肝脏、肌肉组织胰岛素抵抗,促泌剂-磺脲类,非肥胖的2型糖尿病的首选（临床选择用药依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间）可与其他降糖药物联合应用在下列情况下不宜使用 a .1型糖尿病 b .妊娠或哺乳期 c .肝功能不全 d .有严重感染、创伤、应激,促泌剂-磺脲类,格列美脲（亚莫利）,结合SU受体65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快刺激胰岛素分泌作用短，可延缓 B细胞功能衰竭低血糖事件发生率低增加体重不明显胰外降糖作用明显，可迅速激活（提高）脂肪、肌肉 组织的GLUT4的数量和活性每日服药一次，依从性好,磺脲类不良反应-低血糖,磺脲类不良反应,过敏反应药疹（不常见，较轻）血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏肝功能异常（偶见）体重增加可能的心血管不良反应-有争论，认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时预适应、扩张反应,非磺脲类促泌剂-格列奈类药物,非磺脲类促泌剂-格列奈类药物,非磺脲类促泌剂-格列奈类药物,非磺脲类促泌剂-格列奈类药物,由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不加速B细胞功能衰竭,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈,2型糖尿病患者胰岛素分泌模式,诺合龙模拟自然 恢复生理性胰岛素分泌,胰岛素增敏剂,双胍类噻唑烷二酮类（TZD）：也称格列酮类，有罗格列酮和吡格列酮两种制剂,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,二甲双胍,双胍不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖药物 1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒 2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止、美迪康、美福明) 水溶性增加,不易在体内蓄积,乳酸中毒的危险显著降低, 是国外惟一应用的双胍药物,二甲双胍,降血糖的作用机制-不直接影响胰岛素的分泌