心肌炎的诊断与治疗-王荣英

心肌炎的诊断与治疗,心肌炎（myocarditis）指病原微生物感染或物理化学因素引起的心肌炎症性疾病。炎症可累及心肌细胞、间质组织及血管成分和心包，最后可导致整个心脏结构损害。,心肌炎总体分为感染性和非感染性两大类，也可分为急性（3个月）、亚急性或慢性。感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、变态反应（如风湿热等）、化学、物理或药物（如阿霉素等）。近年来由于风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，而病毒性心肌炎的发病率显著增多，本节重点叙述病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎可为流行发病，也可为散在发病。临床谱包括心肌局灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。41-88%病人有前驱病毒感染史。临床观察1-2个月，异常体征消失者属轻症；重症心肌炎病程约需半年，大多数患者可完全恢复健康。,病因 很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿（ECHO）病毒，腺病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒（coxsackie virus ）约占30%-50%。此外，流感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、单纯疱疹、肝炎（A、B、C型）病毒及HIV等能引起心肌炎。,发病机制 病毒性心肌炎的发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；细胞免疫主要是T细胞，以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。这些变化均可损害心脏功能和结构。,病理 病毒性心肌炎的病理改变缺乏特异性，从病变性质可分为以心肌细胞变性、坏死为主的主质性心肌炎和以间质损害为主的间质性心肌炎。前者可引起心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀等；后者以心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。按病变范围有弥漫性和局灶性之分。随临床病情的轻重不同，心肌病理改变的程度也轻重不一。,部分病毒性心肌炎可以进入慢性期，其主要病理改变是炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增生，胶原纤维增多，可以形成纤维瘢痕组织，部分心肌可增生、肥大，在病灶内可有钙化，心脏可扩大，心内膜可增厚及附壁血栓形成。急慢性心肌炎均可累及传导系统，引起传导阻滞或各种心律失常。累及心包、心内膜和瓣膜，产生相应症状。,临床表现 病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，可完全没有症状，也可猝死。而且，约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。,多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，常规检查心电图发现有ST-T改变或房早、室早、数周之后这些改变自行消失。轻者症状轻微，病毒感染后1-3周可有轻度心前区不适、心悸，心电图可有ST-T改变、各种早搏，心肌酶如CK、CK-MB、GOT呈一度升高，但无心脏扩大、心力衰竭表现，经适当治疗可于1-2个月逐渐恢复。重症可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。,体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现严重心律失常、心源性休克，甚至猝死。,辅助检查1、血液生化检查：约半数病例血沉增快，C反应蛋白增加 。急性期或心肌炎活动期血清肌酸激酶及其同工酶、LDH、ALT增高。血清肌钙蛋白T、肌钙蛋白I对心肌损伤有较高的特异性和敏感性。,2、病原学检查：应用酶联免疫吸附试验检测血清中柯萨奇病毒B-IgM抗体，检测速度快，敏感性高。发病后3周内，相隔两周的两次血清CVB中的抗体滴度呈四倍或以上增高，或一次高达1:640，特异型CVB IgM 1：320以上（按不同实验室标准），外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。,3、心电图检查：心电图以室早最常见，其次是房室传导阻滞，有时伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛，但多数传导阻滞为暂时性，经1-3周后消失，但少数病例可长期存在，需要安装永久起搏器。约1/3病例有复极波异常，可表现为ST-T改变。如合并有心包炎可有ST段上升，严重心肌损害可出现病理性Q波，需与心肌梗死鉴别。,4、X线检查：严重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水肿征象。 5、超声心动图检查：可示正常，左心室舒张功能减退，节段性或弥漫性心室壁运动减弱，左心室增大或附壁血栓等。,6、心内膜心肌活检（EMB）和组织学诊断：EMB已开展30余年，与其他方法比较是心肌炎诊断的可靠工具，但也有一些欠缺之处（1）心肌炎组织学诊断标准的差异；（2）局灶性心肌炎的取材误差；（3）组织学评价的特异性，在同一组织切片因诊断标准和认识的不同，观察者之间可有明显差别。1984年，美国制定了心肌炎组织学诊断标准；心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和（或）附近心肌细胞变性。,诊断与鉴别诊断 1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准如下：（一）病史与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕（心排血量降低）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。,（二）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变者 1窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。 2多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 3、2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。,（三）心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显提高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。,（四）病原学依据1在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2病毒抗体 第2份血清中同型病毒抗体（柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑（如以1：32为基础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。,3病毒特异性IgM：以1：320为阳性（按各实验诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。,注：同时具有上述（一）、（二）（1、2、3中任何一项）、（三）中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有（四）中的第1项者可从病原学上确诊争性病毒性心肌炎；如仅具有（四）中第2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现，可诊为重症病毒性心肌炎，如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。,在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。,治疗 治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率。目前对病毒性心肌炎尚无特效疗法，主要是根据病情，及时采取综合措施，包括以下几点：,（一）一般治疗 病毒性心肌炎患者应尽早卧床休息，可以减轻心脏负担。（1）有严重心律失常、心衰的患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。（2）无心脏形态改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。,（二）抗病毒治疗 动物实验证明，病毒在细胞内破坏心肌细胞，心肌中病毒存在不超过18天。因此，抗病毒治疗主要用于疾病的早期，一般抗病毒药物不能进入细胞，因而对细胞内病毒无效。 1、干扰素：干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。白细胞干扰素每支1.5-2.5万单位，肌注1支，7-10天为1疗程，隔3天后复用1疗程。用基因工程制备的干扰素，每支100-300万单位，每日肌注1支，2周为1疗程。,2、中药黄芪 黄芪有抗病毒、调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用。用法：黄芪注射液20g+5%GS250ml，静脉滴注，每日1次，2周；黄芪口服液15g每日2次，共3个月。中药苦参也具有抗病毒和抗心律失常作用。,（三）免疫抑制剂治疗 免疫抑制剂可使病毒复制加剧，即使小心应用糖皮质激素也可加重心肌炎的组织学变化。多数学者主张在病程早期不宜常规使用激素；对于严重心律失常、心源性休克、心力衰竭等严重并发症者可以短期应用激素；在病程后期证实心肌病变是有免疫反应引起时可以试用激素。,（四）对症治疗1、心力衰竭患者，按常规的纠正心力衰竭措施治疗，但洋地黄用量偏小，卡托普利片12.5-37.5mg/d分次口服。可用生脉注射液80ml+5%GS250mL静脉滴注每日一次，疗程2周。,2、早搏频发或有快速心律失常者，采用抗心律失常药物。完全性房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合症患者，可短程应用地塞米松10mg静滴，每日1次，不能恢复者安装起搏器。,预后 大多数患者经过适当治疗后能痊愈，但有心律失常尤其是各型期前收缩常持续较长时间，并易在感冒、劳累后期前收缩增多，也可以在一年后房室传导阻滞及各型期前收缩持续存在，如无不适不必用抗心律失常药物干预