中国成人血脂异常防治指南二

中国成人血脂异常防治指南解读（二）,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：0.6g，2次/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN的比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复。同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生 。迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,关于肝脏功能与他汀安全性的推荐,需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等。如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀。如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀。如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3倍ULN (120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀。,临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%。21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/ 100,000 人年。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方。,他汀对肌肉的影响,NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐,注意肌肉症状(疼痛/触痛/疲乏/无力等)。伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下。无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用。若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。,安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险评估，设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶，严密观察肌肉症状 -合理安排剂量，不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺、考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,剂量及用法非诺贝特片剂0.1g，3次/d，有效后0.1g，2次/d微粒化非诺贝特胶囊0.2g，1次/d苯扎贝特0.2g，2-3次/d吉非贝齐0.6g，2次/d副反应消化不良（胃部不适、恶心、食欲不振）胆石症血清转氨酶升高伴血清CK增高的肌病（偶有）,常用调脂药物贝特类,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法 -烟酸缓释片开始0.375-0.5g，睡前服用；4周后增至1.0g/d，以后根据反应调整剂量至2.0g/d。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。烟酸可使绝对禁忌症为慢性肝炎和严重痛风；相对禁忌症为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。- 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用。,副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法： 考来烯胺 (4g), 剂量：4-16g/日, 分3次服用 考来替泊 (5g), 剂量：5-20g/日, 分3次服用主要不良反应: 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等的吸收绝对禁忌症为异常脂蛋白血症和TG大于4.52mmol/L；相对禁忌症为TG大于2.26mmol/L。,常用调脂药胆酸螯合剂,药物联合调脂治疗,他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2. 48周复查 6-12月复查,降