支气管哮喘的诊治和管理2014

支气管哮喘的诊治和管理,1,史皆然第四军医大学,内 容,支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的管理和预防病例论讨,2,支气管哮喘的诊治和管理,支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的管理和预防病例论讨,3,哮喘的负担,哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年 (DALYs) 每年达到1500 万，占全球疾病负担总数的1%,4,我国哮喘治疗面临着严峻的挑战,哮喘死亡率10例/100,000患者，位居全球前列,5,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解,6,导致哮喘发生的危险因素,环境因素 室内过敏原 室外过敏原呼吸道感染职业致敏物 吸烟（主动/被动） 空气污染（室内/外） 饮食,宿主因素遗传素质性别肥胖,7,哮喘的病理生理改变,支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构,.,8,气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系,炎 症,气道高反应性,临床症状,气道阻塞,9,支气管哮喘的诊治和管理,支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的管理和预防病例分析,10,支气管哮喘的诊断,病史症状体格检查诊断和检测方法肺功能气道炎症标记物检查过敏状态检查,11,肺量仪呼气峰流速气道可逆性测定,临床诊断方法,临床症状：发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷体格检查：最常见的体征：哮鸣音严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等,12,支气管缓解试验：FEV1较吸入支气管扩张剂前改善12%和200ml吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日间变异率20%（每日2 次，均超过10%）气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE,实验诊断方法,哮喘的鉴别诊断,14,哮喘的分级,病情严重程度的分级间歇状态、轻度持续、中度持续 、重度持续控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制哮喘急性发作时的分级轻度、中度、重度、危重有助于决定治疗措施,15,病情严重程度的分级,哮喘控制水平分级,17,未来风险,支气管哮喘的诊治和管理,支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的管理和预防病例讨论,18,G INA,lobal itiative for sthma (GINA),全球哮喘防治创议,19,支气管哮喘的管理和预防,支气管哮喘的管理和预防: 五大组成部分,建立医患合作关系 危险因素的识别和避免 评估、治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况,20,成功的哮喘管理目标,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,21,支气管哮喘的管理和预防 建立医患合作关系,与专业医疗人士之间的合作关系 目的是指导哮喘患者进行自我管理内容包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估经常性利用各种形式进行哮喘教育个人哮喘控制计划依照患者的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制,22,支气管哮喘的管理和预防 危险因素的识别和避免,可引起哮喘发作的危险因素被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面,23,支气管哮喘的管理和预防 评估、治疗和监测哮喘,评估哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,24,评估哮喘控制的评估工具,哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷(ATAQ)哮喘控制评分系统,25,哮喘控制测试（ACT）,25分：完全控制；2024分：部分控制；20：未控制,26,哮喘控制问卷（ACQ）,根据您在过去1周的实际情况在适当的数字上画圈,27,ACQ评分：取所有7项得分的平均值，范围0-6分（控制良好控制极差），0.75分指哮喘控制良好，1.5分指哮喘控制不佳。ACQ具有强的评估性和鉴别性，能可靠地评估哮喘的控制,28,支气管哮喘的管理和预防 评估、治疗和监测哮喘,评估哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,29,哮喘的药物治疗,30,哮喘治疗的药物控制药物,控制药物包括：吸入糖皮质激素 LABA联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物：白三烯调节剂、抗IgE抗体 及其他非激素全身用药物等,31,吸入性糖皮质激素,32,2-受体激动剂,通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 -受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持46小时） 长效（维持12小时）速效（数分钟起效）缓慢起效（30分钟起效）,33,长效吸入2-受体激动剂,34,长效口服2-受体激动剂,*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林,35,口服糖皮质激素,36,其他控制药物,白三烯调节剂：轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能茶碱色苷酸钠抗IgE抗体限于血清中IgE 水平增高的患者,37,哮喘治疗的药物缓解药物,缓解药物包括：速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）,38,速效吸入性2 激动剂,39,短效口服2 激动剂,40,短效茶碱,41,全身性糖皮质激素,42,抗胆碱药物,43,根据控制水平决定阶梯治疗,医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量；如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗。,44,第1级,第5级,根据控制水平制定阶梯治疗*,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,45,*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用,第1阶梯 按需使用缓解药物,患者偶发日间症状，症状持续时间较短速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2 或更高阶段）（证据B）,46,第2阶梯 缓解药物+1种控制药物,按需使用短效2-受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据A）,47,第3阶梯 缓解药物+1或2种控制药物,对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置） （证据A）对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量（证据A）联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据A）可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）,48,第4阶梯 缓解药物+2种或以上控制药物,如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体激动剂（证据A）联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据A）低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性2-受体激动剂可能有益（证据B）,49,第5阶梯 缓解药物+额外的控制药物,在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据D） ，但是具有严重的副作用（证据A）当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制（证据A）,50,支气管哮喘的管理和预防 评估、治疗和监测哮喘,评估哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,51,哮喘控制后的降阶梯治疗,单用中高剂量ICS病情获得控制时，经过3个月后可将药物剂量减少50%（证据B）单用低剂量ICS控制病情后，大多数患者的治疗可以改为一天一次（证据A）联合使用ICS和LABA剂控制病情后，首选持续使用LABA的同时将ICS的剂量减少50% （证据B）在维持控制后，当停用LABA时，可试着进一步减少ICS的剂量直至-达到低剂量（证据D）,52,哮喘未控制的升阶梯治疗,速效，短效或长效吸入性2-受体激动剂的支气管扩张剂可起到暂时的缓解作用在1-2天内反复需要缓解用药提示需要评估疾病，控制药物可能需要升级使用含速效、长效的吸入性2-受体激动剂（如福莫特罗）和吸入性糖皮质激素（如布地奈德）的单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用，对维持高水平的哮喘控制和减少需使用全身激素和住院的急性发作是有效的（证据A）,53,支气管哮喘的管理和预防 哮喘急性发作的处理,哮喘急性发作：指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重,以呼气流速降低为特征。呼气流速可以用肺功能(PEF或FEV1)来量化和监测哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂,并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发,54,支气管哮喘的管理和预防 特殊情况,下列情况在哮喘管理中均有特殊性尚需要进行相应的管理 :妊娠手术鼻炎, 副鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘呼吸道感染胃食道返流阿司匹林诱导的哮喘过敏反应,55,支气管哮喘的诊治和管理,支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的管理和预防病例讨论,56,哮喘病例-1,赵先生的自白：我今年25岁，已经反复咳嗽、气喘半年了半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓解。此后偶而发作，多在接触动物毛发、花草后发作。我未曾重视，未用药或上医院就诊；最近2月，病情慢慢地加重，症状已发展到每天发作；近2周出现夜间咳嗽、胸闷，2周来出现了4次，有时活动后气喘、不适，因夜间咳嗽、胸闷而失眠吃了许多感冒药，抗生素，却还是一样咳、喘个不停,57,讨论-1：,58,门诊初诊：查体：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，呼气相延长对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进行的辅助检查？,讨论-2：,对于赵先生，我们应首选何种治疗策略？,59,讨论-3：,治疗3个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情况,60,王阿姨的自述：我今年50岁，是退休工人，经济情况一般；从不抽烟、不喝酒近3月反复出