科素亚病例分享同仁于海荣

从“心”开始氯沙坦钾在高血压合并心衰患者中的应用,北京同仁医院心血管中心于海荣,病史简介,男性，60岁。主因“间断胸闷、气短3年，加重3天”于2011年2月10日入院。胸闷发作与活动相关，每次10-20分钟，休息可缓解。入院前3天大量饮酒后上述症状加重，夜间喜高枕卧位。,病史简介,高血压病史7年，血压最高240/100mmHg，间断应用寿比山治疗，未监测血压。否高脂血症史。否糖尿病史。吸烟40支40余年，未戒烟；饮酒史40余年，每日5两左右，未戒酒。父母已故。兄弟姐妹4人，均患高血压。否冠心病家族史。,体格检查,血压135/70mmHg，呼吸22次/分颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两肺散在干湿性啰音，心界向左扩大，心率88次/分，节律齐，心音低钝，腹软，肝脾肋下未触及，两下肢无水肿。,辅助检查 1,心电图：窦性心律，ST-T改变。肺CT：双肺各级支气管壁增厚，炎性改变，双肺小结节影，纵膈及双腋下多发淋巴结。BNP 3266pg/ml (0-233.3pg/ml)。LDL-C1.58mmol/L，CHOL3.88mmol/L，TG0.53mmol/L。GLU5.81mmol/L。肝、肾功能正常。,辅助检查 2,2011年2月10日心脏超声左心扩大（LVEDd7.52cm）室壁运动普遍弥漫性减低主动脉瓣关闭不全（轻+）二尖瓣关闭不全（中-重）三尖瓣关闭不全（轻+） 肺动脉高压（轻）左室收缩功能减低（LVEF27%）,入院诊断,慢性心力衰竭 心功能级 扩张型心肌病？ 缺血性心肌病？ 酒精性心肌病？高血压病3级 极高危险组慢性支气管炎合并肺部感染,病例特点,老年男性长期高血压病史长期大量饮酒史以心脏扩大、心力衰竭为主要表现,入院治疗,阿司匹林100mg Qd氯沙坦钾 50mg Qd呋塞米20mg Qd螺内酯20mg Qd地高辛0.125mg Qd单硝酸异山梨酯缓释片60mg Qd茶碱缓释片0.1Q12H,随访情况1,戒烟、戒酒，监测体重规律用药血压：120-130/70-80mmHg左右出院1个月后，体重达干重，加用富马酸比索洛尔1.25mg Qd，无心功能恶化，逐渐加量，6个月后加至5mgQd。氯沙坦钾50mgQd逐渐加至100mgQd。未再发作喘憋，活动耐量逐渐增加。,随访情况2,2013年7月15日心脏超声左室轻大（LVEDd 5.51cm）室壁运动普遍弥漫性轻度减低主动脉瓣关闭不全（轻） 左室收缩功能减低（LVEF44%）,随访情况3,2014年10月11日心脏超声主动脉瓣关闭不全（轻）,随访情况4,2015年4月7日心脏超声左房扩大主动脉瓣关闭不全（轻+）二尖瓣关闭不全（轻-中）,超声心动图,目前用药,阿司匹林100mg Qd氯沙坦钾100mg Qd富马酸比索洛尔5mg Qd地高辛0.125mg Qod螺内酯20mg Qd单硝酸异山梨酯片60mg Qd,WHY,良好的依从性规范治疗 ARB 受体阻滞剂 螺内酯,UNKNOW,病因学诊断 扩张型心肌病？ 酒精性心肌病？ 缺血性心肌病？,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,中华心血管病杂志2014年2月第24卷2期 Chin J Cardiol,February 2014,Vol,42 No.2,国内外冠心病指南推荐：ARB作为改善冠心病预后的药物之一,Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.高润霖, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.,2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南,高血压合并冠心病患者治疗目的：降压达标，同时保护心血管、改善预后,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007；35(3):195-206,2012ESC慢性收缩性心衰的药物治疗,ARB被推荐用于症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰的其它治疗,2. McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.,科素亚(氯沙坦钾)强效降低各种不同程度高血压患者的血压,纳入31,048例高血压患者的J-HEALTH研究显示：,2. Naritomi H,et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,基线收缩压（mmHg）,150(n=2259),150-(n=3653),160-(n=4514),170-(n=2866),180-(n=1439),190-(n=544),200-(n=354),收缩压下降均值（mmHg）,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,中华心血管病杂志2014年2月第24卷2期 Chin J Cardiol,February 2014,Vol,42 No.2,科素亚(氯沙坦钾),心保护作用,Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,LIFE研究中50%的患者使用氯沙坦100mg,R10, P999, Fig4,RENAAL因心衰所致的首次住院,0,12,24,36,48,月,事件%,762,685,616,375,53,751,701,637,388,74,P,L,P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,32%P=0.05,2017/11/3,氯沙坦在欧洲被批准用于心衰的治疗,高血压,蛋白尿,心衰,12. http