MIST研究及相关文献解读

,儿童哮喘诊断标准 -哮喘是反复喘息的主要原因,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,儿童哮喘控制水平分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,4,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,中华医学会儿科分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008，46：745-753.,哮喘长期管理治疗方案的调整原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,在过去12个月内1640例(66.0)的患儿有过哮喘发作667例(26.8)的患儿有过因哮喘发作的急诊治疗405例(16.2)的患儿有过因哮喘发作导致的住院治疗,中国哮喘儿童家长知信行调查项目组. 中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素. 中华儿科杂志, 2013, 51(2): 90-95.,中国儿童哮喘控制现状不佳,家长哮喘相关知识不良环境的接触用药依从性及哮喘控制后定期复诊等因素认识并改善影响因素有利于控制哮喘的发作及减轻发作程度,影响哮喘控制和发作严重程度的主要因素,中国哮喘儿童家长知信行调查项目组. 中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素. 中华儿科杂志, 2013, 51(2): 90-95.,哮喘患者治疗不依从率30-70%在发展中国家的治疗依从率仅低至28%,儿童哮喘治疗依从性现存诸多方面问题,Charu Grover, Carol Armour, Peter Van Asperen,et al.Medication use in children with asthma:not a child size problem. J Asthma, 2011,48:1085-1103.,2005-201027939篇文献筛选49篇列入综述,Background,每日使用ICS,儿童 5 岁以下 前一年4次喘息发作 mAPI 阳性,?,替代方案,1. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007 (http:/ /guidelines/asthma/asthgdln.pdf).,存在,喘息反复发作的学龄前儿童每日或间歇使用布地奈德的临床研究,Zeiger RS, et alThe New England Journal of Medicine, 2011, 365(21):1990-2001.,Background,轻度儿童潜在哮喘高风险,每日低剂量ICS,高剂量间歇使用ICS,Objectives目的,试验患者,纳入标准: 年龄在12个月到53个月大的儿童; mAPI指标阳性;前一年: 至少4次喘息发作（或3次发作的喘息且吸入器使用3 个月); 至少一次急性发作需要口服糖皮质激素，紧急或急诊治疗，或住院治疗。 2周导入期内: 每周少于3天沙丁胺醇使用； 每周少于2天夜间憋醒。排除标准: 接受超过6个疗程口服激素治疗。 前一年大于2次因喘息导致的住院治疗。,Methods方法,7 中心, 随机, 双盲, 平行对照研究,Methods方法,试验设计,每晚使用安慰剂，沙丁胺醇按需使用,随机,每周少于3天沙丁胺醇使用； 每周少于2天夜间憋醒。,Methods方法,结果分析,主要指标: 急性发作频率 需口服激素治疗的疗程数,次要指标:,Results,*: 结果已因年龄，临床中心，性别，种族和特应性调整. RR: 相对风险率.,急性发作频次,Results,至急性发作的时间,Results,RTI治疗频率: P=0.30 到第一次RTI治疗的时间: P=0.16RTI治疗过程中发生的病情加重 间歇性使用ICS 91.3% vs 每日持续使用 ICS 91.9%,*:结果已因年龄，临床中心，性别，种族和特应性调整. RR: 相对风险率. RP ：相对比例; RTI: 呼吸道疾病,治疗失败的频率(P = 0.12),鼻病毒类型分布,Clinic visits,喘息相关的医疗服务,*:结果已由年龄、临床中心、性别、种族及特应性而调整。 RR: 相对风险率.,Results结果,生长影响,Growth was measured in 113 children in the intermittent-regimen group and 110 in the daily-regimen group. *: Adjusted for age and clinical center. MD: mean difference.,Results,Methods,结果分析,主要指标: 急性发作频率 口服泼尼松龙治疗疗程数,次要指标:,Results,*:结果已由年龄、临床中心、性别、种族及特应性而调整. RR: 相对风险率; MD: 平均差; RTI: 呼吸道疾病,婴幼儿生活质量体育能力增长和发展身体的疼痛和不适气质和情绪一般的整体行为行为：相处一般健康状况父母的影响情绪父母的影响时间家庭凝聚力,Results,生存质量,间断性治疗 vs 每日治疗,Results,Symptom Severity during RTI,RTI的严重程度被计算为曲线下的面积调整为基线症状的水平从-7至-13。分数范围从0到5，数值越高，表示症状越严重。,BUD药物暴露量,MD: 平均差.,Results结果, : 患者在意向性研究过程中因哮喘治疗失败而产生两次住院。 : 有两次发作 : 至少有5% 的不良事件,布地奈德每日小剂量方案在减少哮喘发作并不优于间歇大剂量方案 为期1年每日布地奈德管理带来更大的药物暴露量,Conclusions结论,Authors Response,Baraldi E, et al. N Engl J Med. 2012, 366(6):570-1.,Authors Response,Baraldi E, et al. N Engl J Med. 2012, 366(6):570-1.,导致启动呼吸道病治疗的首要症状分布(P=0.6),Authors Response,Baraldi E, et al. N Engl J Med. 2012, 366(6):570-1.,增加或稳定剂量吸入性糖皮质激素在成人或儿童慢性哮喘急性发作中的对照研究,2010,39,Author | 00 Month Year,40,Set area descriptor | Sub level 1,主要结果5个 RCTs (4平行组和1个交叉组)1250例 轻-重度哮喘患者(28 儿童及 1222 成人)ICS 剂量 (在CFC丙酸倍氯米松当量)平均日基准ICS的剂量：555微克（范围为200微克至795微克） 增加ICS剂 量： 1520微克（下限1000微克至2075微克）患者被随机分配到增加ICS剂量组与比较稳定的维持剂量组抢救需要口服糖皮质激素时，没有显著减少（OR0.85，95CI为0.581.26）。与增加ICS剂量战略相关的非严重不良事件的整体风险无显著差异。未报告严重不良事件。,连续与间断吸入糖皮质激素（布地奈德）用于儿童轻度持续性哮喘 不可以太多，也不能太少Markku Turpeinen, et al.,在儿童中，ICS早期干预并没有改变疾病的自然史（儿童哮喘管理计划研究组，2000）。间歇性的ICS治疗对轻度持续性哮喘儿童是有吸引力的选择。间歇性ICS治疗成功的前提是患者和家长了解并参与指导下的自我管理方案。频繁发作的儿童应定期做维持治疗。每日ICS在这些患者中的益处大于任何潜在的不利影响，包括哮喘控制不佳的相关风险。,Markku Turpeinen, et al. Thorax, 2012, 67(2): 100-102,连续与间断吸入糖皮质激素对儿童轻度持续性哮喘：不可以太多，也不能太少Francine M Ducharme,间歇性疗法对患者具有吸引力： 1）怕ICS副作用 2）错误观念：没有症状=无疾病 3）便于遵守 间歇性疗法对医生具有吸引力： 1）对每日持续使用ICS的获益不确定：诊断不明确时（病毒喘息、哮喘？），表型不确定（暂时、持续喘息），缺乏治疗的证据（学龄前）2）每日持续使用ICS治疗益处的矛盾结论，长期用药副作用的担忧 3）间歇疗法疗效及副作用缺乏令人信服的证据,持续与间断吸入糖皮质激素对儿童轻度持续性哮喘：不可以太多，也不能太少,没有组间差异： 真正的等价或缺乏证实力度？更大的样本量，汇总分析，长时间观察，肺功能及气道重塑评估。 安全性： 剂量依赖性的：最小的有效剂量（没有试验完成） 药物依赖：1）倍氯米松400g/day1.51cm/year 2）布地奈德每天200g1.0cm/year（CAMP组，2000） 3）氟替卡松每天200g0.43cm/year（Sharek PJ，2000） 4）环索奈德 无 （冯伯格A，2007年Skoner DP，2008）验证标准从持续性哮喘儿童中区分出间歇性治疗：增加肺功能的客观度量？炎症标志物？我们不应放弃教育我们的病人每日低剂量ICS的良好风险收益平衡,Ducharme FM. Thorax, 2012, 67(2): 102-104,49,儿童早期反复喘息的病毒病原,RV 鼻病毒RSV 呼吸道合胞病毒PIV 副流感病毒Flu 流感病毒CV 冠状病毒MPV 偏肺病毒AdV 腺病毒EnV 肠道病毒,Jackson DJ et al. AJRCCM, 178:667, 2008,50,3岁以内鼻病毒相关性喘息显著增加6岁时哮喘发生的风险,Jackson DJ et al. AJRCCM, 178:667, 2008,51,RV病毒感染相关的儿童早期反复喘息影响后期肺功能,Guilbert T et al. JACI 128:532, 2011,52,3岁以内