抑郁

抑 郁,-可怕的健康杀手,中国精神障碍疾病负担（DALY/%）WHO、世界银行和哈佛大学联合研究：全球疾病负担,DALY: 伤残调整生命年； 疾病造成的过早死亡； 疾病造成有效生命期的缩短,各类疾病和外伤占总的疾病负担的比例中国1990年的预测和2020年的推测,1990年的预测 2020年的推测一， 传染病、产科、 围产期疾病和 24.2 4.3 营养状况 二，非传染性疾病 58.2 79.3 神经精神病 14.2 15.4 心血管疾病 11.0 16.3 呼吸道疾病 10.7 16.3 恶性赘生物 8.7 18.7 消化道疾病 4.9 3.5三, 创伤 17.6 16.4 意外事故 12.9 11.0 （摘自 The Global Burden of Disease, WHO, 1996),中国疾病负担的转变1990年的预测和2020年的推测,1990 2020级别 病因 总负担的比例 级别 病因 总负担的比例 1 慢性肺梗阻 8.5 1 慢性肺梗阻 14.5 2 抑郁症 6.2 2 脑血管疾病 8.2 3 下呼吸道感染 5.7 3 抑郁症 7.3 4 脑血管疾病 5.2 4 车祸 4.8 5 自伤 3.9 5 缺血性心臓病 4.7 6 缺铁性贫血 3.2 6 自伤 4.5 7 缺血性心臓病 2.9 7 肝癌 4.2 8 跌伤 2.2 8 胃癌 3.7 9 溺水 2.1 9 肺癌 3.4 10 车祸 2.1 10 食管癌 2.0(按DALY的损失计算，所有占疾病负担2以上的病因）,抑郁障碍的一般情况,WHO报告：全世界50亿人口中有1.5亿情感障碍情感障碍：澳大利亚(1995)抑郁患病率13.20，焦虑 7.50韩国 31-55 香港 24-52 上海576例内科病人中符合重性抑郁4%,综合医院中抑郁状态病人的发生率有多高?,抑郁症已成为综合性医院的常见病,门诊病人920%住院病人2233%,(WPA/PTD,1997),抑郁障碍的特点,社会功能降低：正常人97(100正常)，高血压96，糖尿病90，冠心病84，抑郁症82复发率高：不复发22%，复发1次31%，复发2次20%，复发 3次8%，复发4次19%死亡率高: 抑郁症存活27%，自杀8%，因其它疾病死亡65%对照组存活66%，自杀0%，因其它疾病死亡34%,为什么要重视综合医院中抑郁状态的病人？,抑郁症病人由精神科医生诊治的比例相当低,比例(%),5,美国英国其它国家,(WPA/PTD,1997),20,10,综合医院中抑郁的确诊率,WHO调查15个国家和地区，心理障碍患 病率24%，全科医师平均识别率48.9% 上海576例统计，心理障碍在内科门诊 患病率为9.7%，重性抑郁占4%，内科 医师识别率15.9%,内科住院病人中情感障碍频度,血液、内分泌科 44.7%神内科37.5% 心 血 管 科 34.5%消化科30.4% (上海铁道医学院统计)用Hamilton焦虑和抑郁量表测查内科门诊95例病人 焦虑症状22.7%抑郁症状17.34% 正常人 3% 5.10% (上海中山医院统计),定 义,抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的情绪低落为主要临床特征，且情绪低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。 多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,老年抑郁综合征,发生于老年人群的一组特殊的抑郁相关症状群，有抑郁人群的共性，也有老龄化的特性。1、在65岁以上老年人群发病率高：就诊的人群中发病率32%（国外资料）。2、易被忽视，原因有照料看护方面、就诊习惯方面，群体性格方面等。,流行病学,与成年人群比较，患病风险增加 老年人群社会交往面狭窄，环境封闭，交往单一，加之所经历负性事件较多，老年人易患此病。,病因和危险因素,1、神经生物学因素：5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素能神经元的递质水平降低。2、躯体疾病：慢性疾病折磨、长期的疼痛、失眠、各种药物作用等3、心理社会因素：孤独、无助、环境封闭、交往单一、心理打击、慢性疾病或疼痛。4、病前人格特征：回避、依赖人格特征。,临床表现,1、抑郁的心境：2、思维和行为的抑制，焦虑情绪，睡眠障碍，妄想、幻觉，躯体症状。3、老年抑郁的特点：1）疑病症状：怀疑自己得病，消化、心血管2）焦虑激越：焦虑、恐惧、坐卧不安、自杀3）躯体化：消化系统、呼吸系统、心血管系统，不明原因的疼痛,心内科,心脏神经官能症患者相当一部分是抑郁症的表现，还有一些属于急性焦虑发作，精神科称为惊恐障碍(Panic disorder)。表现形式和心绞痛很像，但专科检查并未发现器质性病变。,心脏病,100例男性心肌梗死患者有1/3发生抑郁反应，一年后随访，19例患重症抑郁。171例CCU患者(心梗) 45%符合抑郁标准，3 - 4月后随访，33%患者仍符合抑郁标准。,消化内科,不少胃动力障碍，神经性厌食患者实际上有抑郁状态引起，尽管消化内科检查未发现严重的器质性病变，病人还是表现为消化系统症状，且用药治疗效果欠佳。,呼吸内科,高通气综合征(Hyperventilation)临床上很像急性焦虑发作。抑郁状态病人相当一部分也有高通气综合征的表现。,癌症,20% - 45%癌症患者在病程的不同阶段发生重度抑郁和/或广泛性焦虑障碍。,类风湿性关节炎,31例确诊为类风湿性关节炎患者，抑郁的患病率为3%，但终身患病率高达42%。应当治疗。,内分泌科,不少内分泌科障碍患者有抑郁症状，甲减、Addison病、Sheehan病，患者约30 - 50%有抑郁表现。甲亢、Cushing病、糖尿病患者也有20 - 40%的抑郁表现。,神经科,常和神经衰弱相混淆，我们针对1238例被各科医师诊断为“神经衰弱”的病例进行分析，发现954例符合抑郁状态，占77.1%。,神经系统疾病,脑血管病后遗症患者易患重症抑郁(26%)和轻性抑郁(24%)。六个月后随访，比例升到34%和26%。未经治疗的抑郁可持续半年。帕金森病患者有40%患者抑郁状态。,抑郁状态与内科疾病的关系,抑郁状态患者会夸大内科疾病的躯体症状，明显降低其社会功能，患者把抑郁表现归诸为内科疾病，使医师怀疑内科病恶化，导致过多的不必要的检查和用药。降低患者对治疗的依从性。引起内科疾病的恶化或失调。,诊断,CCMD-3标准：心境低落并与 处境不符,诊断抑郁状态的思路,三少：即思维迟钝、情感低落和行为减少六无：即无趣、无助、无能、无力、无望和无价值,症状标准（4条以上）,1、兴趣丧失，无愉快感2、精力减退或疲乏感3、迟钝或激越4、自我评价过低、自责、内疚5、思考能力下降6、想死、有自杀行为7、睡眠问题8、食欲、性欲减退,严重抑郁诊断标准,社会功能受损给本人带来痛苦或不良后果,病程标准,两周以上,排除标准,1、器质性精神障碍（精神病）2、药物、中毒所致的抑郁,辅助检查,量表：1、抑郁2、焦虑3、人格4、智力,实验室检查：,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（地塞米松抑制试验）下丘脑-垂体-甲状腺轴（甲状腺激素替代治疗）睡眠监测脑的影像学检查,临床评估,综合征：对照诊断标准，符合条目数量要够，严重标准要足，时间标准要充分。诊断形式： 1、单一诊断: 产后抑郁、创伤后抑郁 2、抑郁伴XX疾病：糖尿病、焦虑症,躯体疾病伴发抑郁症的比率相当高,脑血管意外20-40%肾病透析18-53%帕金森病 40%糖尿病 33%冠心病 40%外科手术后22-32%心肌梗塞 45%老年痴呆30-35%高血压 20%肺气肿20-40%恶性肿瘤22-24%肠易激综合征 50%,患抑郁症病人中躯体症状的发病率(%),睡眠障碍98%疲乏83%喉头或胸部缩窄感75%胃纳失常71%便秘67%体重减轻63%头痛42%痛性症状：颈或脊柱42%胃肠症状36%心血管症状25%,鉴别诊断,1、抑郁症： 抑郁综合征（中重度）抑郁症2、焦虑性神经症： 以焦虑为主，老年抑郁多伴有焦虑症状，如果符合抑郁的条件，就诊断为抑郁症，或给出两个或多个诊断。,3、药物依赖： 有长期服用某种药物的历史，戒断 后出现的类似抑郁、焦虑的症状。4、器质性疾病的精神表现：脑部疾病、 慢性躯体疾病、内分泌疾病（甲减）,治疗,1、治疗原则： 1）正确诊断 2）个体化合理用药 3）单一、全程用药 4）心理治疗,中国抑郁症病人接受治疗的比例相当低,0,10,20,30,40,50,60,慢性脑血缺血性风湿性肝癌胃癌肺癌抑郁症阻塞性管壁心脏病心脏病肺病,接受治疗的比例(%),(WHO.1996),50505050,303030,5,药物选择,1、既往用药情况2、药物之间的相互作用3、依从性（给药方式、副作用、价格）,常用药,1、5-羟色胺摄取抑制剂 氟西汀、西酞普兰2、 5-羟色胺、肾上腺素摄取抑制剂 文拉法辛、度洛西汀3、三环类：多虑平、阿米替林4、四环类：马普替林,心理治疗,心病还须心药医！1、减轻缓解症状2、恢复正常的心理、社会功能3、预防