血脂代谢异常

调脂治疗中的重点问题,吴娜琼,高脂血症的Fredrickson分类,NCEP (美国国家胆固醇教育计划）ATPIII(成人治疗组第三次报告）,LDL-C的升高是引起冠心病的主要原因。大规模临床试验确证：降低LDL-C可以使急性冠脉事件、冠心病死亡率降低27-35%。ATPIII中提出以降低LDL-C作为调脂治疗的重中之重。不仅LDL-C升高者应予降低，即使以甘油三酯升高为主、代谢异常综合征患者、糖尿病患者，只要LDL-C未达目标水平，治疗时仍首先考虑降低LDL-C。,LDL-C的目标值,LDL-C（mg/dl） mmol/L高危人群 100以下 2.6以下中危人群 130以下 3.4以下低危人群 160以下 4.1以下,高危人群指：已经患有冠心病或冠心病等危症的患者。中危人群指：具有两项或两项以上危险因素，根据Framingham计分，10年内冠心病的患病危险低于或等于20%。低危人群指：具有0-1项危险因素，10年内冠心病的患病危险低于10%。,冠心病等危症：1、具有其他动脉硬化临床表现，如外周血管疾病、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉疾病；2、糖尿病；3、具有多种危险因素，10年内冠心病的患病危险大于20%。,降LDL-C治疗（一）,一级预防：从大众的角度出发，一级预防措施中的重点是放在改善生活方式。着重于：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；减轻体重；增加体力劳动。,降LDL-C治疗 （二）,二级预防：1、对于有冠心病或冠心病等危症者应将LDL-C降至2.6mmol/L以下。2、对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或24小时内测定血脂。并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。,降LDL-C治疗的起始值,TLC起始值 药物治疗起始值高危人群 100-130 130以上 （100-129可考虑用药）中危人群 130-160 10年危险10-20%130以上 10年危险小于10%者160以上低危人群 160-190 190以上 （160-189可考虑用药）,TLC（therapeutic lifestylechanges）,包括：1、少饱和脂肪酸摄入（低于总热量的7%）和胆固醇摄入（少于200mg/d）；2、提倡从饮食中增加粘性（可溶性）纤维（10-25g/d）；3、减轻体重；4、增加体力劳动。,高甘油三酯血症治疗策略,低HDL-C血症,低HDL-C也是冠心病的独立危险因素。ATPIII将HDL-C低于40mg/dl定为低HDL-C血症。目前尚无明确升高HDL-C的 药物。对所有低HDL-C患者，治疗的目标仍是降低LDL-C。,常用的降脂药物,HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）纤维芳酸类（贝特类）胆汁酸隔置剂烟酸,他汀类药物种类,辛伐他汀（舒降之，京必舒新） 常用剂量：20mg QN阿托伐他汀（立普妥） 常用剂量：10mg QN普伐他汀（普拉固，美百乐镇） 常用剂量：10mg QN 氟伐他汀（来适可） 常用剂量：40mg QN洛伐他汀,贝特类降脂药,吉非罗齐（诺衡）非诺贝特（力平之）氯贝特,两类药物调脂效果,LDL-C HDL-C TG他汀类 18-55% 5-15% 7-30%贝特类 5-20% 10-20% 20-50%,在冠心病防治史上具有里程碑意义的5项大规模临床试验,4S（北欧辛伐他汀生存研究）；WOSCOPS（西苏格兰冠心病预防研究）；CARE（冠心病事件复发研究）；LIPID（普伐他汀对冠心病的长期干预）；AFCAPS/TexCAPS（空军/得州冠状动脉粥样硬化研究）。,大规模临床试验的共同特点：试验所采用的调脂药物都是他汀类；TC、LDL-C和TG都有降低，HDL-C有升高，其中特别显著的是LDL-C有大幅度的降低；冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总体死亡率显著降低。非心血管病死亡率并未增加。,他汀类药物的不良反应,他汀类药物具有良好的耐受性，其不良反应主要是对肝脏和肌肉的毒性。对于所有他汀类药物来说，转氨酶升高超过正常上限3倍的发生率大约是1%，而且与剂量相关。最严重的副作用是肌病，表现为肌痛或肌无力，并伴有肌酸肌酶升高至正常上限的10倍以上。单药治疗引起肌病的发生率大约是0.1%，而且与剂量有关。,使用调脂药物时注意事项（一）,为了达到血脂异常防治的目标值，起始剂量不宜过大，在每4-6周监测肝功能与血CK的条件下递增剂量，最大剂量不超过我国批准的药物说明书载明的剂量。,使用调脂药物时注意事项（二）,用药3-6个月定期监测肝功能，如转氨酶超过正常上限3倍，应减小剂量或暂停给药；肝功能保持良好可每6-12个月复查1次；如递增剂量则每12周复查1次肝功能，药物剂量稳定后，改为每半年一次。,使用调脂药物时注意事项（三）,定期监测血CK，如CK超过正常上限10倍，应暂停给药。在用药期间，如有其他引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压、癫痫大发作等，宜暂停给药。,使用调脂药物时注意事项（四）,一般情况下不主张他汀类与贝特类联合应用。如少数